2) гиперкалиемия (+)
3) гипергликемия
4) гипернатрийемия
Гиперкалиемия является наиболее опасным осложнением острого повреждения почек, поскольку при снижении клубочковой фильтрации и нарушении канальцевой секреции уменьшается выведение калия. Дополнительное повышение его концентрации вызывают метаболический ацидоз, тканевой катаболизм, гемолиз и лекарственные препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Быстрое нарастание калия может приводить к жизнеугрожающим нарушениям проводимости и ритма даже при отсутствии выраженных жалоб.
Клиническая опасность гиперкалиемии связана с изменением мембранного потенциала кардиомиоцитов. На электрокардиограмме последовательно могут появляться высокие заострённые зубцы T, удлинение интервала PR, уплощение или исчезновение зубца P, расширение комплекса QRS, синусоидальная кривая, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков или асистолия. В педиатрии ориентировочно значимой считают концентрацию калия выше 5,5 ммоль/л, а уровень около 6,5–7,0 ммоль/л и выше, особенно при быстром повышении или изменениях ЭКГ, расценивают как неотложное состояние.
Повышение мочевины и креатинина подтверждает азотемию и нарушение функции почек, но само по себе не отражает непосредственный риск внезапной остановки сердца: выраженность симптомов уремии и уровень мочевины коррелируют с ним не всегда. Гипергликемия и гипернатриемия не являются специфичными признаками острого почечного повреждения и обычно указывают на иные метаболические нарушения. При подозрении на гиперкалиемию необходимо исключить псевдогиперкалиемию вследствие гемолиза образца, однако при изменениях ЭКГ лечение начинают немедленно, не ожидая повторного результата.
| Показатель или ситуация | Ориентировочная оценка | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Калий до 5,5 ммоль/л | В пределах или у верхней границы нормы с учётом возраста | Оценка функции почек, диуреза и динамики электролитов |
| Калий 5,5–5,9 ммоль/л | Лёгкая гиперкалиемия | Повторное исследование без гемолиза, анализ лекарств и кислотно-основного состояния, наблюдение |
| Калий 6,0–6,9 ммоль/л | Умеренная гиперкалиемия | Неотложная регистрация ЭКГ и кардиомониторинг; при ОПП требуется срочная коррекция причины и калиевого баланса |
| Калий ≥7,0 ммоль/л или любые характерные изменения ЭКГ | Тяжёлая, потенциально фатальная гиперкалиемия | Экстренная стабилизация миокарда внутривенным кальцием, перемещение калия в клетки и решение вопроса о диализе |
| Повышение мочевины и креатинина | Признак азотемии и снижения фильтрационной функции | Важны для диагностики и стадирования ОПП, но не являются столь быстрым маркером риска фатальной аритмии, как калий |
| Гемолиз пробирки | Псевдогиперкалиемия | Требуется повторный анализ периферической крови; при наличии ЭКГ-признаков гиперкалиемии не следует откладывать неотложную помощь |
При подтверждённой гиперкалиемии требуется непрерывный контроль ЭКГ, повторная оценка калия и устранение обратимых причин. Внутривенный кальций стабилизирует мембраны кардиомиоцитов, но не снижает концентрацию калия; для временного перемещения калия в клетки применяют инсулин с глюкозой и β2-агонисты, а при тяжёлом или рефрактерном состоянии проводят экстренный диализ. Основным способом окончательного устранения гиперкалиемии при выраженном ОПП остаётся восстановление выведения калия, прежде всего посредством заместительной почечной терапии.