2) маннитол
3) фуросемид (+)
4) этакриновая кислота
Фуросемид является петлевым диуретиком и стандартным препаратом для быстрого устранения гипергидратации при острой сердечной недостаточности, особенно при отёке лёгких и выраженном застое по большому или малому кругу кровообращения. Он применяется преимущественно внутривенно, поскольку при декомпенсации сердечной недостаточности всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта может быть непредсказуемым, а клинический эффект необходим в короткие сроки.
Механизм действия фуросемида связан с блокадой Na+-K+-2Cl−-котранспортера в толстом восходящем отделе петли Генле. Это резко усиливает выведение натрия и воды, уменьшает объём циркулирующей крови и венозный возврат к сердцу, вследствие чего снижается давление наполнения желудочков и гидростатическое давление в лёгочных капиллярах. Клинически это приводит к уменьшению одышки, влажных хрипов, ортопноэ, периферических отёков и других проявлений застоя.
Гидрохлоротиазид обладает меньшей диуретической мощностью и чаще используется при хронической сердечной недостаточности либо как дополнительное средство при резистентности к петлевому диуретику. Маннитол при острой сердечной недостаточности не является препаратом выбора: первоначальное увеличение внутрисосудистого объёма может усилить венозный застой и отёк лёгких. Этакриновая кислота также относится к петлевым диуретикам, но применяется преимущественно как альтернатива фуросемиду, например при выраженной аллергии к сульфонамидным препаратам.
| Препарат или группа | Место действия и особенности | Роль при острой сердечной недостаточности |
|---|---|---|
| Фуросемид | Блокада Na+-K+-2Cl−-котранспортера в петле Генле; быстрое и выраженное натрийуретическое действие | Препарат первой линии при острой декомпенсации с признаками гипергидратации, отёке лёгких и системном венозном застое |
| Этакриновая кислота | Петлевой диуретик с аналогичным направлением действия; не относится к сульфонамидам | Альтернатива фуросемиду при тяжёлой сульфонамидной гиперчувствительности; требует контроля риска ототоксичности и электролитных нарушений |
| Гидрохлоротиазид | Ингибирует реабсорбцию натрия в дистальном извитом канальце; диуретический эффект слабее | Не обеспечивает необходимой быстрой деконгестии; возможен как дополнительная терапия при диуретической резистентности |
| Маннитол | Осмотический диуретик, повышающий осмолярность первичной мочи и временно увеличивающий внутрисосудистый объём | Не применяется для лечения застойной острой сердечной недостаточности; способен ухудшить отёк лёгких и перегрузку объёмом |
| Признаки, требующие диуретической терапии | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, периферические отёки, гепатомегалия, повышение венозного давления | Наличие клинической гипергидратации определяет необходимость деконгестии, а не только факт снижения сердечного выброса |
| Контроль безопасности | Мониторинг диуреза, массы тела, артериального давления, креатинина, натрия, калия и магния | Позволяет предупредить гиповолемию, гипотензию, гипокалиемию, гипонатриемию и ухудшение функции почек, особенно у детей |
Фуросемид устраняет не саму причину сердечной недостаточности, а её опасное следствие — задержку жидкости и венозный застой. В педиатрической практике дозу и путь введения подбирают с учётом массы тела, функции почек, артериального давления и выраженности перегрузки объёмом. Эффективность оценивают по уменьшению дыхательной недостаточности, улучшению перфузии и диуреза, а не только по снижению массы тела. При отсутствии ответа необходимо исключать кардиогенный шок, выраженную почечную дисфункцию и диуретическую резистентность.