2) опиатов
3) галлюциногенов
4) психостимуляторов
Правильный ответ — каннабиноиды. Среди запрещённых психоактивных веществ именно каннабис относится к наиболее часто употребляемым пациентами с шизофренией. Тетрагидроканнабинол воздействует преимущественно на каннабиноидные CB1-рецепторы, изменяя баланс ГАМК-, глутаматергической и дофаминергической нейропередачи. У лиц с наследственной или нейробиологической предрасположенностью это может провоцировать дебют психоза, усиливать бредовые и галлюцинаторные переживания, ускорять манифестацию заболевания и повышать риск рецидива.
Связь является двунаправленной: употребление каннабиса может ухудшать течение шизофрении, а тревога, бессонница, дисфория и социальная дезадаптация, связанные с заболеванием, способствуют формированию зависимости. Так называемое самолечение не объясняет всех случаев и не свидетельствует о безопасности каннабиноидов. Регулярное употребление, особенно высокопотентных препаратов и начало в подростковом возрасте, ассоциировано с более ранним началом психоза, нарушением приверженности антипсихотической терапии, частыми госпитализациями и ухудшением когнитивного функционирования.
При диагностике необходимо отличать коморбидное расстройство, связанное с употреблением каннабиса, от психотического расстройства, индуцированного веществом. Учитываются временная связь симптомов с интоксикацией или отменой, характер и длительность психоза, наличие психотических проявлений до начала употребления, а также их сохранение после прекращения действия вещества. Положительный токсикологический результат сам по себе не доказывает причинную роль каннабиса и не заменяет клиническую оценку.
| Группа веществ | Типичная связь с психозом | Клинические признаки интоксикации или отмены | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Каннабиноиды | Могут провоцировать дебют психоза и ухудшать течение уже существующей шизофрении; характерны усиление бреда и нарушений восприятия. | Изменение восприятия времени, тревога, нарушения координации, тахикардия; при отмене — раздражительность, бессонница, снижение аппетита. | Высокая частота коморбидного употребления; необходимо оценивать риск рецидива и связь симптомов с употреблением. |
| Психостимуляторы | Часто вызывают острый параноидный или галлюцинаторный психоз, особенно при передозировке и депривации сна. | Двигательное возбуждение, бессонница, мидриаз, тахикардия, стереотипии, выраженная тревога. | Психоз, ограниченный периодом интоксикации или отмены, более вероятно имеет индуцированный характер; стойкая симптоматика требует исключения шизофрении. |
| Опиоиды | Не являются типичным фактором формирования хронического психоза; психотические явления возможны при осложнениях, полипрагмазии или тяжёлой отмене. | Эйфория, сонливость, миоз, угнетение дыхания; при отмене — боль, потливость, диарея, тревога и вегетативное возбуждение. | Преобладает риск зависимости и передозировки, а не стойкой психотической симптоматики. |
| Галлюциногены | Вызывают преимущественно кратковременные изменения восприятия и сознания; у предрасположенных лиц возможна провокация психоза. | Яркие зрительные феномены, синестезии, искажение времени, панические реакции, нарушение критики. | Необычные перцептивные переживания во время интоксикации не равнозначны шизофреническим истинным галлюцинациям и стойкому бреду. |
| Алкоголь | Может сопровождаться алкогольным галлюцинозом, делирием или психозом отмены, но эти состояния отличаются от эндогенной шизофрении. | Нарушение сознания, тремор, судороги, выраженная вегетатика при отмене; при делирии — дезориентировка и флуктуация симптомов. | Ключевое значение имеют состояние сознания и чёткая связь симптомов с интоксикацией либо абстиненцией. |
| Никотин | Очень часто употребляется при шизофрении, однако обычно не вызывает психоз непосредственно. | Кратковременное уменьшение напряжения и синдрома отмены; раздражительность и дисфория при прекращении курения. | Курение может изменять метаболизм некоторых антипсихотиков, особенно оланзапина и клозапина, поэтому важно учитывать его при коррекции доз. |
В судебно-психиатрической экспертизе устанавливают не только факт употребления каннабиноидов, но и наличие зависимости, состояние интоксикации или отмены и их влияние на психическое состояние в юридически значимый период. Особое внимание уделяют способности обследуемого понимать значение своих действий и руководить ими, а также устойчивости психоза вне периода действия вещества. Коморбидное употребление каннабиса может утяжелять прогноз, но само по себе не определяет вменяемость или невменяемость. Решение основывается на совокупности клинических, анамнестических, токсикологических и экспертно-психопатологических данных.