2) ингаляция адреналина
3) искусственная вентиляция лёгких
4) интубация трахеи (+)
При стенозе гортани III степени развивается декомпенсация дыхания: выраженный инспираторный стридор сохраняется в покое, появляются втяжения уступчивых мест грудной клетки, тахикардия, цианоз, беспокойство или, напротив, угнетение сознания. При IV степени возникает терминальная гипоксия с истощением дыхания, брадикардией и угрозой остановки сердца. В этой ситуации первоочередная задача — немедленно восстановить проходимость верхних дыхательных путей, поэтому выполняют эндотрахеальную интубацию с последующей поддержкой вентиляции и оксигенации.
Механизм эффективности интубации заключается в проведении трубки ниже уровня сужения и создании гарантированного просвета для движения воздуха. Даже небольшое уменьшение диаметра гортани у ребёнка резко увеличивает сопротивление воздушному потоку, поэтому медикаментозные и кислородные методы не устраняют критическую механическую обструкцию. Ингаляционный адреналин может временно уменьшить отёк слизистой, а кислородотерапия повышает содержание кислорода во вдыхаемой смеси, но оба метода не заменяют обеспечения проходимости дыхательных путей.
Искусственная вентиляция лёгких становится эффективной после формирования надёжного дыхательного пути; вентиляция через маску при тяжёлом стенозе может быть недостаточной и не должна задерживать интубацию. При невозможности интубировать ребёнка или при её неэффективности показано экстренное хирургическое обеспечение дыхательных путей, обычно трахеостомия с учётом возраста и анатомических особенностей. Интубация должна проводиться наиболее опытным специалистом с готовностью к альтернативному сценарию, поскольку повторные травматичные попытки способны усилить отёк и обструкцию.
| Степень стеноза | Основные клинические признаки | Состояние газообмена и сознания | Тактика |
|---|---|---|---|
| I, компенсированная | Стридор преимущественно при плаче или физической нагрузке, умеренное учащение дыхания | Газообмен обычно сохранён, сознание не нарушено | Наблюдение, лечение причины стеноза, системные глюкокортикостероиды по показаниям |
| II, субкомпенсированная | Стридор в покое, втяжение яремной ямки и межрёберий, беспокойство, тахикардия | Гипоксемия может отсутствовать или быть умеренной; ребёнок сохраняет компенсаторные реакции | Неотложная терапия отёка и постоянный мониторинг; подготовка оборудования для интубации |
| III, декомпенсированная | Постоянный громкий стридор, выраженная работа дыхания, утомление, возможен немой ослабевающий стридор | Нарастают гипоксемия и гиперкапния, возможны цианоз, заторможенность | Немедленная эндотрахеальная интубация и респираторная поддержка |
| IV, терминальная | Редкое поверхностное дыхание или его угасание, слабый либо исчезающий стридор | Тяжёлая гипоксемия, брадикардия, нарушение сознания, предагональное состояние | Экстренное обеспечение дыхательных путей; при невозможности интубации — хирургический доступ |
| После обеспечения дыхательного пути | Устраняется критическое сопротивление на уровне гортани, облегчается санация и контроль дыхания | Восстанавливаются оксигенация и вентиляция при адекватной респираторной поддержке | Лечение основной причины, контроль отёка, оценка возможности последующей экстубации |
Таким образом, при III–IV степени стеноза интубация является методом спасения жизни, поскольку непосредственно устраняет критическую обструкцию. Нормализация сатурации после подачи кислорода не исключает прогрессирования стеноза и не должна служить основанием для отсрочки обеспечения дыхательных путей. Ведение ребёнка требует одновременной подготовки к вентиляции и к хирургическому доступу при сценарии не могу интубировать — не могу вентилировать .