2) дигоксин, калия и магния аспарагинат
3) АТФ, верапамил (+)
4) пропранолол, инозин
Для купирования регулярной узкокомплексной пароксизмальной тахикардии у детей применяют АТФ, который быстро гидролизуется до аденозина и вызывает кратковременную блокаду атриовентрикулярного узла. Это прерывает re-entry-механизм при наиболее частых вариантах наджелудочковой тахикардии — атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и ортодромной тахикардии при наличии дополнительного пути проведения. Препарат вводят внутривенно быстро, с последующим промыванием катетера; эффект наступает в течение секунд и обычно кратковременен.
Верапамил также подавляет проведение через АВ-узел, блокируя медленные кальциевые каналы, поэтому может использоваться как альтернатива при сохранении тахикардии или невозможности введения АТФ. Однако в педиатрии его применяют с существенными ограничениями: препарат противопоказан детям раннего возраста, при артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, выраженной дисфункции левого желудочка и подозрении на тахикардию с предвозбуждением желудочков. Перед медикаментозным купированием у стабильного пациента оценивают ЭКГ и, по возможности, выполняют вагусные пробы.
Выбор этой комбинации основан на ключевой роли АВ-узла в поддержании большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Если тахикардия не прекращается после блокады АВ-узла, это может свидетельствовать об автоматической или триггерной предсердной тахикардии, трепетании предсердий либо иной форме аритмии, при которой требуются другие методы лечения.
| Клиническая ситуация | ЭКГ-признаки | Роль АТФ | Тактика и ограничения |
|---|---|---|---|
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Регулярный ритм, узкие комплексы QRS, зубцы P часто скрыты в комплексах QRS | Обычно быстро прекращает приступ за счёт транзиторной АВ-блокады | АТФ — препарат первой линии после вагусных проб при стабильной гемодинамике |
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Регулярная узкокомплексная тахикардия; ретроградные P могут располагаться после QRS | Прерывает проведение через АВ-узел и разрывает круг re-entry | При неэффективности или противопоказаниях АТФ возможен верапамил у подходящих по возрасту пациентов |
| Предсердная тахикардия | Аномальные зубцы P перед каждым QRS, изоэлектрический интервал может сохраняться | Чаще временно замедляет АВ-проведение, но не устраняет источник импульса | АТФ помогает уточнить диагноз, после чего требуется специализированная антиаритмическая тактика |
| Трепетание или фибрилляция предсердий | Пилообразные волны F либо нерегулярные f; желудочковый ритм может быть нерегулярным | Увеличивает степень АВ-блокады и выявляет предсердную активность | Не является методом устранения предсердной аритмии; необходима оценка риска предвозбуждения |
| Тахикардия с широкими QRS | QRS обычно > 120 мс, возможны признаки желудочковой тахикардии или предвозбуждения | Рутинное введение не показано при неясном генезе ширококомплексной тахикардии | Тактику выбирают как при потенциально желудочковой тахикардии до уточнения диагноза |
| Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта с фибрилляцией предсердий | Нерегулярная тахикардия, широкие и изменяющиеся QRS, признаки предвозбуждения | Блокада АВ-узла может усилить проведение по дополнительному пути | АТФ и верапамил противопоказаны; требуется неотложная специализированная помощь |
Таким образом, АТФ и верапамил эффективны прежде всего при тахикардиях, зависящих от АВ-узла. Наиболее информативным исходным признаком является регулярный узкокомплексный ритм без выраженной гемодинамической нестабильности. При шоке, отёке лёгких, нарушении сознания или тяжёлой гипотензии показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. После купирования приступа необходимо установить его механизм и оценить риск рецидивов.