2) антимикотические препараты (+)
3) цитостатики
4) кортикостероиды
Аспергиллезная пневмония вызывается плесневыми грибами рода Aspergillus, чаще A. fumigatus, поэтому этиотропная терапия должна быть направлена на грибковую клетку. При инвазивном поражении препаратом первой линии обычно является вориконазол; альтернативами служат изавуконазол или липосомальный амфотерицин B с учётом возраста ребёнка, функции печени и почек, лекарственных взаимодействий и локальных регуляторных рекомендаций. Азолы подавляют синтез эргостерола, а полиеновые препараты связывают эргостерол мембраны и нарушают её целостность.
Инвазивная форма наиболее вероятна у пациентов с длительной нейтропенией, онкогематологическими заболеваниями, после трансплантации, при тяжёлых иммунодефицитах или продолжительной терапии глюкокортикостероидами. Диагностическое значение имеют характерные изменения на КТ органов грудной клетки — узлы с симптомом ореола , полости распада, клиновидные периферические инфильтраты, — а также обнаружение галактоманнана в сыворотке или бронхоальвеолярном лаваже, выявление возбудителя методом ПЦР/культуры и признаки тканевой инвазии при гистологическом исследовании. Выделение Aspergillus из мокроты само по себе не доказывает пневмонию, поскольку может отражать колонизацию дыхательных путей.
Антибактериальные препараты не действуют на грибковую клетку и применяются только при подтверждённой или предполагаемой бактериальной коинфекции. Цитостатические средства не обладают противогрибковым эффектом и могут усугубить иммунодефицит, а системные кортикостероиды при инвазивной инфекции способны ускорить диссеминацию процесса. Исключение составляет аллергический бронхолёгочный аспергиллёз, при котором глюкокортикостероиды могут использоваться для подавления гиперергического воспаления, но это другое заболевание, а не инвазивная аспергиллезная пневмония.
| Форма или состояние | Типичные признаки | Диагностические ориентиры | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|
| Инвазивная лёгочная аспергиллёзная инфекция | Лихорадка, кашель, одышка, плевральная боль у иммунокомпрометированного пациента | КТ: узлы, ореол , полости; галактоманнан, ПЦР, культура или гистологическая инвазия | Вориконазол; альтернативно изавуконазол или липосомальный амфотерицин B |
| Хронический кавитарный лёгочный аспергиллёз | Длительное течение, похудание, слабость, кашель, иногда кровохарканье | Полости и плевральное утолщение на КТ, положительные антитела IgG к Aspergillus | Длительная терапия пероральными азолами; коррекция фоновой бронхолёгочной патологии |
| Аспергиллома | Грибковый комок в ранее существовавшей полости, возможны повторные эпизоды кровохарканья | Подвижное внутриполостное образование с воздушной прослойкой (air crescent ) | Наблюдение при бессимптомном течении; хирургическое лечение при значимом кровохарканье |
| Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз | Бронхиальная астма или муковисцидоз, свистящее дыхание, мигрирующие инфильтраты | Высокий общий IgE, специфические IgE к Aspergillus, центральные бронхоэктазы | Глюкокортикостероиды; при необходимости добавляют противогрибковый препарат |
| Бактериальная пневмония | Острое начало, лихорадка, интоксикация, локальные физикальные и рентгенологические признаки | Посевы, антигенные тесты и клинико-лабораторная динамика в пользу бактерий | Антибактериальная терапия; антимикотики не показаны без доказательств грибковой инфекции |
| Глюкокортикостероиды при инвазивном аспергиллёзе | Не устраняют возбудителя и могут снижать противогрибковую защиту организма | Риск прогрессирования особенно высок при нейтропении и других иммунодефицитах | Не применяются как этиотропное лечение; назначаются только по строгим сопутствующим показаниям |
У детей лечение следует начинать без неоправданной задержки при высокой клинической вероятности инвазивной инфекции, одновременно уточняя микробиологический диагноз. Продолжительность терапии определяется клиническим ответом, динамикой КТ и восстановлением иммунного статуса. Для вориконазола важен лекарственный мониторинг концентрации, поскольку у детей фармакокинетика вариабельна. Необходимы также поиск и коррекция факторов риска, включая нейтропению, иммунодефицит и необоснованное применение иммуносупрессивных препаратов.