2) инфликсимаб
3) ритуксимаб (+)
4) тоцилизумаб
Ритуксимаб — химерное моноклональное антитело к CD20, экспрессируемому на В-лимфоцитах. Связывание с CD20 вызывает глубокое истощение периферического пула В-клеток посредством комплементзависимой и антителозависимой цитотоксичности. Это уменьшает презентацию аутоантигенов, продукцию провоспалительных цитокинов и образование новых аутоантител и иммунных комплексов. Поэтому препарат может применяться как стероид-сберегающая терапия при тяжелом или органоугрожающем течении системной красной волчанки, не отвечающем на глюкокортикостероиды и стандартные иммунодепрессанты.
Применение ритуксимаба при системной красной волчанке в большинстве стран остается внесистемным, однако он используется при рефрактерном волчаночном нефрите, тяжелых гематологических, неврологических и других висцеральных проявлениях. Перед лечением оценивают риск инфекций, выполняют скрининг на вирусные гепатиты B и C, туберкулез, определяют уровень иммуноглобулинов; в дальнейшем контролируют общий анализ крови, инфекционные осложнения и инфузионные реакции. Другие представленные биологические препараты не имеют сопоставимого места в терапии рефрактерной СКВ: ингибиторы ФНО-α могут индуцировать волчаночноподобные аутоиммунные реакции, а блокада ИЛ-6 не относится к стандартной терапии заболевания.
| Препарат или группа | Мишень | Место при системной красной волчанке | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Ритуксимаб | CD20 В-лимфоцитов | Рефрактерные тяжелые органные проявления, недостаточный эффект глюкокортикоидов и стандартных иммунодепрессантов | Инфузионные реакции, инфекции, гипогаммаглобулинемия; применение преимущественно внесистемное |
| Этанерсепт | Растворимый рецептор ФНО-α | Не является стандартным средством лечения СКВ; может использоваться только при отдельных сопутствующих воспалительных заболеваниях | Риск парадоксальной индукции аутоантител и волчаночноподобного синдрома |
| Инфликсимаб | Моноклональное антитело к ФНО-α | Рутинно для СКВ не рекомендуется; убедительная эффективность при основных проявлениях заболевания не установлена | Инфекции, инфузионные реакции, образование антинуклеарных и анти-ДНК-антител |
| Тоцилизумаб | Рецептор интерлейкина-6 | Не входит в стандартный алгоритм терапии СКВ; данные об эффективности ограничены | Нейтропения, повышение трансаминаз, дислипидемия и маскирование лихорадки при инфекции |
| Оценка ответа на биологическую терапию | Клиническая активность и иммунологические показатели | Учитывают поражение органов, протеинурию, показатели функции почек, цитопении, комплемент и титры анти-dsDNA | Снижение антител или нормализация комплемента без клинического улучшения не считается достаточным ответом |
Выбор ритуксимаба требует подтверждения активности СКВ и исключения инфекции, лекарственной токсичности и необратимого органного повреждения как причин отсутствия эффекта. Обычно его назначают в составе комплексной терапии, стремясь снизить дозу и длительность глюкокортикостероидов. У детей особенно важны оценка вакцинационного статуса, профилактика инфекций и мониторинг В-клеточной деплеции и иммуноглобулинов. Таким образом, среди перечисленных биологических средств именно ритуксимаб имеет обоснованное место при тяжелой глюкокортикоид-рефрактерной СКВ.