2) туберкулёза (+)
3) хронический тромбоэмболии лёгочной артерии
4) сердечной недостаточности
Описанные признаки соответствуют хроническому холестериновому плевральному выпоту, или псевдохилотораксу. Для него характерны лимфоцитарный состав экссудата, накопление свободного холестерина и кристаллов холестерина вследствие длительного пребывания жидкости в плевральной полости и распада клеточных мембран. Соотношение холестерин/триглицериды более 1 также поддерживает диагноз псевдохилоторакса, тогда как при истинном хилотораксе преобладают триглицериды и выявляются хиломикроны.
Наиболее классическими причинами псевдохилоторакса являются хронический туберкулёзный и ревматоидный плеврит. При туберкулёзном поражении формируется длительное воспаление плевры с утолщением её листков, нарушением резорбции экссудата и постепенным накоплением холестерина; поэтому выпот обычно лимфоцитарный и может содержать блестящие кристаллы холестерина. Печёночная и сердечная недостаточность чаще вызывают транссудат с низким содержанием белка и без кристаллов холестерина, поэтому менее соответствуют представленным лабораторным признакам.
| Состояние | Характер выпота | Холестерин и триглицериды | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Туберкулёзный плеврит с псевдохилотораксом | Экссудат, преимущественно лимфоцитарный | Холестерин повышен, отношение холестерин/триглицериды обычно >1 | Кристаллы холестерина, длительное течение, утолщение плевры; подтверждение микробиологическими или молекулярными методами, исследованием биоптата |
| Псевдохилоторакс при ревматоидном плеврите | Хронический лимфоцитарный экссудат | Высокий холестерин, низкие или умеренные триглицериды | Кристаллы холестерина, очень низкий pH и глюкоза, признаки ревматоидного заболевания |
| Истинный хилоторакс | Молочный или опалесцирующий экссудат | Триглицериды обычно >110 мг/дл, холестерин не преобладает | Наличие хиломикронов; чаще повреждение грудного протока, лимфома или послеоперационная причина |
| Сердечная недостаточность | Обычно двусторонний транссудат | Низкая концентрация холестерина; триглицериды не являются ведущим признаком | Повышение давления наполнения сердца, кардиомегалия, застой в малом круге, высокий BNP/NT-proBNP |
| Печёночная недостаточность и портальная гипертензия | Транссудативный гидроторакс, чаще справа | Нет характерного накопления холестерина и его кристаллов | Асцит, гипоальбуминемия, признаки портальной гипертензии; исключение инфекции и опухоли обязательно |
| Злокачественный плевральный выпот | Чаще экссудат, возможен лимфоцитарный состав | Может быть повышен, но кристаллы холестерина не являются типичным признаком | Цитологическое исследование, КТ, плевральная биопсия; оценивается рецидив опухоли после лобэктомии |
Таким образом, сочетание лимфоцитарного экссудата, кристаллов холестерина и отношения холестерин/триглицериды 1,2 указывает на псевдохилоторакс. В учебной клинической ситуации его наиболее характерной причиной является хронический туберкулёзный плеврит, что обосновывает выбор туберкулёза. Для подтверждения необходимы исследование плевральной жидкости на микобактерии и аденозиндезаминазу, микробиологические или молекулярные тесты, а при необходимости — биопсия плевры.