2) амоксициллин (+)
3) цефтриаксон
4) цефотаксим
Госпитальная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации и не должна иметь признаков на момент поступления. В отличие от внебольничной инфекции, её возбудителями чаще становятся госпитальные штаммы энтеробактерий, стафилококков, синегнойной палочки и Acinetobacter spp., нередко обладающие приобретённой устойчивостью к β-лактамам. Поэтому стартовая терапия должна учитывать тяжесть состояния, сроки возникновения пневмонии, предшествующее применение антибиотиков и локальные данные антибиотикорезистентности.
Амоксициллин является аминопенициллином с относительно узким спектром действия и не обладает активностью против Pseudomonas aeruginosa, большинства госпитальных неферментирующих грамотрицательных бактерий и многих штаммов, продуцирующих β-лактамазы. Эти ферменты, включая β-лактамазы расширенного спектра и AmpC, гидролизуют препарат, нарушая его способность связываться с пенициллин-связывающими белками и блокировать синтез клеточной стенки. Поэтому монотерапия амоксициллином при внутрибольничной пневмонии обычно не обеспечивает адекватного эмпирического покрытия.
Цефалоспорины третьего поколения могут рассматриваться при раннем начале инфекции или подтверждённой чувствительности возбудителя, однако цефтриаксон и цефотаксим также не покрывают синегнойную палочку и не являются универсальным выбором при поздней или тяжёлой госпитальной пневмонии. Амикацин применяют преимущественно в составе комбинированной схемы при подозрении на устойчивую грамотрицательную флору; его использование ограничивают нефро- и ототоксичность, а также недостаточная эффективность в качестве монотерапии инфекции лёгких. Окончательная схема должна корректироваться после получения результатов микробиологического исследования.
| Критерий | Ранняя госпитальная пневмония | Поздняя госпитальная пневмония | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Срок возникновения | Обычно в первые 4 суток пребывания в стационаре | Начиная примерно с 5-х суток; границы могут различаться в протоколах | Чем позднее начало, тем выше вероятность устойчивой госпитальной флоры |
| Типичные возбудители | Возбудители, характерные для внебольничной инфекции, и ранняя госпитальная флора | Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., устойчивые энтеробактерии, MRSA | Спектр предполагаемых патогенов определяет объём эмпирического покрытия |
| Факторы риска резистентности | Выраженная коморбидность может отсутствовать | Недавняя антибиотикотерапия, длительная госпитализация, ИВЛ, иммунодефицит | При наличии факторов риска требуется более широкая стартовая схема |
| Клинические и рентгенологические признаки | Новый инфильтрат в лёгких в сочетании с лихорадкой, кашлем или гипоксемией | Те же признаки, часто с прогрессированием дыхательной недостаточности и интоксикации | Одного инфильтрата недостаточно: диагноз основывают на совокупности данных |
| Роль амоксициллина | Может быть недостаточен уже при подозрении на госпитальную инфекцию | Нецелесообразен как эмпирическая монотерапия | Ограниченный спектр и разрушение β-лактамазами не соответствуют риску резистентных возбудителей |
| Роль аминогликозидов | Не являются обязательным компонентом при низком риске устойчивой флоры | Возможны в комбинации при тяжёлой инфекции грамотрицательной этиологии | Необходим контроль функции почек и слуха; монотерапия обычно нежелательна |
| Микробиологический контроль | Посев материала из дыхательных путей выполняют при тяжёлом течении или отсутствии эффекта | Посев крови и респираторного материала особенно важен до начала антибиотиков | После идентификации возбудителя проводят деэскалацию до наиболее узкого эффективного препарата |
Таким образом, амоксициллин не соответствует принципам эмпирической терапии внутрибольничной пневмонии из-за недостаточного спектра и высокой вероятности устойчивости возбудителей. Выбор антибиотика у ребёнка проводят с учётом тяжести заболевания, риска мультирезистентной инфекции и локального антибиотикограммы. При отсутствии клинического ответа необходимо повторно оценить диагноз, осложнения, адекватность дозирования и результаты посевов. После стабилизации состояния предпочтительна деэскалация и переход на максимально узкую эффективную терапию.