2) амиодарон
3) прокаинамид
4) лидокаин
Дигоксин не является препаратом для купирования желудочковой тахикардии и может ухудшить течение аритмии. Его основное действие связано с ингибированием Na+/K+-АТФазы, повышением содержания кальция в кардиомиоцитах и усилением вагусных влияний на атриовентрикулярный узел. Это замедляет проведение по АВ-узлу, но не устраняет патологический очаг возбуждения в желудочках.
При накоплении дигоксина, особенно у детей с почечной недостаточностью, гипокалиемией, гипомагниемией или обезвоживанием, возрастает риск желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Механизмом служат повышенная автоматичность и отсроченные постдеполяризации, возникающие вследствие внутриклеточной перегрузки кальцием. Поэтому дигоксин может быть причиной или провоцирующим фактором желудочковых аритмий, но не средством их лечения.
Выбор терапии желудочковой тахикардии определяется наличием пульса, гемодинамической стабильностью и характером ритма на ЭКГ. При отсутствии пульса необходимы немедленная дефибрилляция и сердечно-легочная реанимация; при нестабильной тахикардии с пульсом — синхронизированная электрическая кардиоверсия. У гемодинамически стабильного пациента могут применяться амиодарон или прокаинамид, а лидокаин используется преимущественно при отдельных желудочковых аритмиях и рефрактерных состояниях.
| Клиническая ситуация или препарат | Тактика | Обоснование и важные особенности |
|---|---|---|
| Желудочковая тахикардия без пульса | Немедленная дефибрилляция, СЛР; антиаритмик — при рефрактерном ритме | Электрическая терапия является методом, устраняющим механизм re-entry или множественные очаги возбуждения |
| Желудочковая тахикардия с пульсом и нестабильной гемодинамикой | Синхронизированная кардиоверсия | Показана при гипотензии, шоке, нарушении сознания, признаках острой сердечной недостаточности или ишемии |
| Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия | Амиодарон или прокаинамид под непрерывным мониторингом | Препараты подавляют патологическую циркуляцию возбуждения и замедляют проведение; необходим контроль ЭКГ и артериального давления |
| Амиодарон | Возможен при устойчивой или рефрактерной желудочковой тахикардии | Блокирует преимущественно калиевые каналы, а также натриевые и кальциевые каналы; возможны гипотензия и удлинение интервала QT |
| Прокаинамид | Применяется при стабильной тахикардии с широкими комплексами | Блокирует натриевые каналы и увеличивает эффективный рефрактерный период; требует контроля длительности QRS и QT |
| Лидокаин | Может использоваться при желудочковых аритмиях, особенно ишемического или постреанимационного происхождения | Блокирует быстрые натриевые каналы преимущественно в деполяризованной ткани; эффективность зависит от клинической ситуации |
| Дигоксин | Не применяется для лечения желудочковой тахикардии | Усиление внутриклеточного кальциевого обмена и повышение автоматизма могут индуцировать или усугубить желудочковые аритмии; при интоксикации требуется отмена препарата и специализированная терапия |
Таким образом, отмеченный вариант верен, поскольку дигоксин не воздействует на основной электрофизиологический субстрат желудочковой тахикардии и способен провоцировать опасные нарушения ритма. При подозрении на интоксикацию оценивают концентрацию дигоксина, функцию почек и уровни калия и магния. У детей антиаритмическая терапия проводится только с учетом массы тела, возрастных дозировок и непрерывного кардиомониторинга. Сочетание антиаритмиков, особенно препаратов, удлиняющих QT, требует особой осторожности из-за риска проаритмии.