2) сотенный лимфоцитарный; увеличенный белок, снижение сахара, обнаружение фибриновой пленки (+)
3) нормальный; увеличение белка (белково-клеточная диссоциация)
4) тысячный нейтрофильный; повышение белка (клеточно-белковая диссоциация)
Для туберкулёзного менингита наиболее типичен ликвор с лимфоцитарным плеоцитозом сотен клеток в 1 мкл, повышенным содержанием белка и сниженной концентрацией глюкозы. Возникновение таких изменений связано с хроническим гранулематозным воспалением мозговых оболочек и нарушением гематоэнцефалического барьера. Лимфоцитарный характер цитоза отражает преимущественно клеточный иммунный ответ, а гиперпротеиноррахия — повышенную проницаемость сосудов и поступление белка в ликвор.
Гипогликоррахия обусловлена потреблением глюкозы микобактериями и активированными клетками воспаления, а также нарушением её транспорта через воспалённые оболочки. При отстаивании такого ликвора может формироваться нежная фибриновая плёнка, в которой иногда выявляются микобактерии; этот признак классически описывается при туберкулёзном менингите, но не является абсолютно специфичным и не должен использоваться изолированно. Дополнительно часто выявляют повышенное давление ликвора и его прозрачный или слегка опалесцирующий вид.
Тысячный нейтрофильный цитоз с выраженным повышением белка более характерен для острого гнойного бактериального менингита. При вирусном менингите цитоз обычно умеренный лимфоцитарный, а уровень глюкозы чаще сохраняется нормальным. Поэтому сочетание сотенного лимфоцитарного цитоза, гиперпротеиноррахии, гипогликоррахии и возможной фибриновой плёнки соответствует туберкулёзному поражению мозговых оболочек.
| Признак | Туберкулёзный менингит | Гнойный бактериальный менингит | Вирусный менингит |
|---|---|---|---|
| Цитоз | Обычно сотни клеток/мкл, преимущественно лимфоциты; в начале возможен нейтрофильный сдвиг | Чаще тысячи клеток/мкл, преимущественно нейтрофилы | Обычно десятки–сотни клеток/мкл, преимущественно лимфоциты |
| Белок | Значительно повышен вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера | Повышен, нередко резко | Нормальный или умеренно повышенный |
| Глюкоза | Снижена; характерна гипогликоррахия | Часто значительно снижена | Обычно нормальная |
| Фибриновая плёнка | Может образовываться при отстаивании ликвора; классический косвенный признак | Не является типичным признаком | Как правило, отсутствует |
| Внешний вид и давление | Давление повышено, ликвор прозрачный или слегка опалесцирующий | Часто мутный, давление повышено | Обычно прозрачный, давление нормальное или умеренно повышено |
| Подтверждение этиологии | ПЦР ликвора, посев на микобактерии, микроскопия, исследование аденозиндезаминазы в комплексе с клиническими данными | Бактериоскопия и посев, ПЦР, определение антигенов | ПЦР на вирусные возбудители |
Ликворные изменения необходимо оценивать вместе с подострым развитием симптомов, лихорадкой, головной болью, рвотой, поражением черепных нервов и признаками базального менингита. Отсутствие фибриновой плёнки не исключает туберкулёзную природу заболевания. При подозрении на туберкулёзный менингит исследование ликвора не должно задерживать начало специфической противотуберкулёзной терапии. Наиболее информативна совокупность клинических, ликворологических, молекулярно-биологических и нейровизуализационных данных.