2) диуретики (+)
3) сердечные гликозиды
4) бета-блокаторы
Преднагрузка — это объём крови, возвращающийся к сердцу по венозной системе, и степень растяжения желудочков в конце диастолы. При сердечной недостаточности задержка натрия и воды увеличивает объём циркулирующей крови, повышает давление наполнения желудочков и способствует развитию застойных явлений: одышки, влажных хрипов, периферических отёков, увеличения печени и прибавки массы тела.
Диуретики, особенно петлевые, снижают реабсорбцию натрия и воды в почках, уменьшают объём циркулирующей крови и венозный возврат к сердцу. В результате снижаются конечнедиастолическое давление и застой в малом и большом кругах кровообращения, что быстро уменьшает выраженность отёчного синдрома и дыхательной недостаточности. Поэтому именно диуретики относятся к основным препаратам для непосредственного уменьшения преднагрузки, хотя их влияние на долгосрочный прогноз зависит от комплексной терапии.
Ингибиторы АПФ преимущественно уменьшают постнагрузку и тормозят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, симпатическую стимуляцию и ремоделирование миокарда. Сердечные гликозиды повышают сократимость и замедляют атриовентрикулярную проводимость, но непосредственно не удаляют избыток жидкости. Следовательно, при признаках системного или лёгочного застоя ведущим средством снижения преднагрузки являются диуретики.
| Группа препаратов | Основной механизм | Преимущественное гемодинамическое действие | Клиническая роль |
|---|---|---|---|
| Диуретики | Натрийурез и увеличение выведения воды | Снижение объёма циркулирующей крови, венозного возврата и давления наполнения | Быстрое устранение отёков, одышки и других проявлений застоя |
| Ингибиторы АПФ | Уменьшение образования ангиотензина II и секреции альдостерона | Преимущественно снижение постнагрузки; вторично возможно уменьшение задержки жидкости | Базисная терапия хронической сердечной недостаточности при отсутствии противопоказаний |
| Бета-адреноблокаторы | Блокада β-адренорецепторов и уменьшение симпатической активации | Снижение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде | Применяются у гемодинамически стабильных пациентов, преимущественно для улучшения прогноза |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное действие; повышение вагусного влияния | Усиление сокращений и замедление атриовентрикулярной проводимости без прямого уменьшения объёма крови | Ограниченное применение, в том числе при отдельных формах сердечной недостаточности и тахисистолии |
| Венодилататоры | Расслабление венозной стенки | Уменьшение венозного возврата и давления наполнения, то есть прямое снижение преднагрузки | Используются в отдельных клинических ситуациях; выбор зависит от возраста, давления и причины декомпенсации |
Эффективность диуретической терапии оценивают по уменьшению одышки и отёков, динамике массы тела, диуреза, размеров печени и признаков лёгочного застоя. У детей дозу подбирают индивидуально с учётом массы тела, функции почек и электролитного состава крови. Необходим контроль калия, натрия, креатинина и кислотно-основного состояния, поскольку чрезмерное снижение объёма циркулирующей крови может вызвать гиповолемию и ухудшение почечной перфузии. При декомпенсации диуретики сочетают с препаратами, воздействующими на постнагрузку, нейрогуморальную активацию и сократимость миокарда по показаниям.