2) после имплантации самораскрывающегося протеза
3) после имплантации баллоно-расширяемого протеза
4) после имплантации клапана апикальным доступом
Пожизненная антикоагулянтная терапия после транскатетерной имплантации аортального клапана показана не из-за самого факта протезирования, а при наличии самостоятельного длительного показания к пероральной антикоагуляции. К наиболее частым причинам относятся фибрилляция или трепетание предсердий с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, рецидивирующая венозная тромбоэмболия, внутрисердечный тромб и некоторые состояния с выраженной тромбофилией. Решение о продолжительности лечения принимают с учетом риска инсульта или системной эмболии, риска кровотечений и характера основного заболевания.
Современные транскатетерные клапаны являются биопротезами, поэтому самораскрывающийся и баллоно-расширяемый механизмы фиксации не создают универсального показания к пожизненной антикоагуляции. Аналогично, апикальный или другой сосудистый доступ характеризует технику вмешательства, но не определяет длительную антитромботическую стратегию. У пациентов без иных показаний к антикоагуляции обычно применяют один антиагрегант, чаще ацетилсалициловую кислоту в низкой дозе, если нет противопоказаний; рутинное назначение перорального антикоагулянта для профилактики тромбоза створок не рекомендуется из-за неблагоприятного соотношения пользы и риска кровотечений.
При наличии фибрилляции предсердий антикоагулянт назначают в соответствии с тромбоэмболическим риском и противопоказаниями; могут использоваться прямые пероральные антикоагулянты или антагонист витамина K в зависимости от клинической ситуации. Обнаружение гипоподвижности створок или субклинического тромбоза по данным КТ не является основанием для пожизненной терапии у каждого пациента и требует индивидуальной оценки. Таким образом, длительность антикоагуляции определяется сопутствующей патологией, а не типом имплантированного клапана или путем доступа.
| Клиническая ситуация | Тромбоэмболический риск | Антитромботическая тактика |
|---|---|---|
| Фибрилляция или трепетание предсердий с показаниями по CHA2DS2-VASc | Риск кардиоэмболического инсульта сохраняется независимо от способа имплантации клапана | Длительная, обычно пожизненная, пероральная антикоагуляция при сохранении показаний |
| Рецидивирующая или неспровоцированная венозная тромбоэмболия | Высокая вероятность повторного тромбоза после отмены лечения | Продленная антикоагуляция с периодической оценкой риска кровотечения |
| Внутрисердечный тромб или другое постоянное тромбогенное состояние | Существует источник системной эмболии | Антикоагуляция до устранения причины, а при ее сохранении — длительно |
| Отсутствие самостоятельного показания к антикоагуляции | Рутинная профилактика тромбоза транскатетерного биопротеза не дает доказанной чистой клинической пользы | Обычно один антиагрегант; выбор и срок зависят от рекомендаций и риска кровотечений |
| Самораскрывающийся или баллоно-расширяемый клапан | Различия конструкции не формируют показание к пожизненной антикоагуляции | Тактика определяется сопутствующими заболеваниями, а не механизмом раскрытия протеза |
| Апикальный, трансфеморальный или другой доступ | Путь доставки влияет на периоперационные риски, но не на постоянную потребность в антикоагулянте | После завершения процедурного периода антитромботическая терапия выбирается по общим клиническим показаниям |
Ключевой принцип состоит в разграничении антитромботической терапии после TAVI и антикоагуляции по сопутствующему заболеванию. Пожизненное лечение оправдано только тогда, когда риск тромбоэмболии сохраняется вне зависимости от имплантированного биопротеза. При отсутствии такого показания необоснованная антикоагуляция увеличивает вероятность больших кровотечений. Перед назначением терапии необходимо учитывать функцию почек, лекарственные взаимодействия, перенесенные кровотечения и необходимость сопутствующей антиагрегантной терапии.