2) в антральном отделе желудка
3) по малой кривизне желудка
4) в двенадцатиперстной кишке (+)
Мелена — чёрный дёгтеобразный стул с характерным запахом, возникающий при прохождении крови по желудочно-кишечному тракту и её воздействии на соляную кислоту и пищеварительные ферменты. При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки источник расположен дистальнее привратника, поэтому кровь преимущественно продвигается в кишечник и проявляется меленой, не попадая в желудок в объёме, достаточном для возникновения кровавой рвоты или рвоты типа кофейной гущи .
Для язв желудка кровотечение чаще сопровождается сочетанием мелены и гематемезиса, поскольку кровь непосредственно поступает в желудочную полость и раздражает её слизистую. Однако отсутствие рвоты не является абсолютным признаком: при массивном дуоденальном кровотечении возможны дуоденогастральный рефлюкс и рвота кровью. Поэтому указанная комбинация симптомов имеет ориентирующее, но не патогномоничное значение; окончательная локализация источника выполняется при эзофагогастродуоденоскопии.
| Источник кровотечения | Мелена | Рвота кровью | Диагностическое объяснение |
|---|---|---|---|
| Язва двенадцатиперстной кишки | Типичное проявление | Обычно отсутствует | Кровь проходит через привратник в кишечник и подвергается перевариванию |
| Язва желудка по малой кривизне | Возможна часто | Более вероятна, чем при дуоденальной язве | Источник находится в желудке; клиническая картина зависит от интенсивности кровопотери |
| Язва антрального отдела желудка | Возможна | Возможна, особенно при интенсивном кровотечении | Локализация сама по себе не определяет симптоматику; важны объём и скорость кровопотери |
| Язва по большой кривизне желудка | Возможна | Возможна | Мелена и гематемезис могут сочетаться, поскольку кровь первоначально накапливается в желудке |
| Массивное кровотечение из двенадцатиперстной кишки | Обычно присутствует | Не исключена | Большой объём крови может вызвать рефлюкс в желудок и рвоту, несмотря на дистальное расположение источника |
| Кровотечение из нижних отделов кишечника | Обычно отсутствует | Не характерна | Чаще наблюдается гематохезия; мелена возможна при медленном кровотечении из правых отделов толстой кишки |
В клинической практике сочетание мелены и отсутствия рвоты прежде всего заставляет предположить дуоденальное происхождение кровотечения. Тяжесть состояния оценивают по гемодинамике, уровню гемоглобина в динамике, показателям коагулограммы и признакам тканевой гипоперфузии. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет подтвердить источник и при необходимости выполнить эндоскопический гемостаз. До обследования необходимы стабилизация кровообращения, коррекция гиповолемии и назначение ингибитора протонной помпы по показаниям.