2) травма головы
3) отравление
4) поражение ЦНС вследствие инфекционного процесса (+)
У детей грудного возраста наиболее вероятной причиной коматозного состояния является инфекционное поражение центральной нервной системы — менингит, энцефалит или менингоэнцефалит. Быстрое размножение возбудителя и выраженная воспалительная реакция приводят к отёку мозга, повышению внутричерепного давления, нарушению мозговой перфузии, судорогам и угнетению сознания. Дополнительное значение имеют незрелость иммунной системы и гематоэнцефалического барьера, поэтому у младенцев заболевание может прогрессировать особенно быстро.
Клиническая картина инфекции ЦНС у грудничка часто отличается от классических менингеальных симптомов. Вместо ригидности затылочных мышц могут наблюдаться вялость или резкое беспокойство, отказ от еды, повторная рвота, монотонный крик, выбухание большого родничка, патологическая сонливость, апноэ, судороги и нестабильность температуры. Переход от угнетения сознания к коме обычно свидетельствует о тяжёлой энцефалопатии, отёке мозга или развитии септического шока.
Диагностика включает немедленную оценку проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения, уровня глюкозы и неврологического статуса с использованием адаптированной шкалы Глазго или шкалы FOUR. После стабилизации выполняют нейровизуализацию при подозрении на внутричерепную гипертензию или очаговый процесс; люмбальная пункция проводится при отсутствии противопоказаний. Исследование цереброспинальной жидкости, бактериологический посев и ПЦР позволяют подтвердить инфекционную этиологию, однако при тяжёлом состоянии эмпирическую антибактериальную и противовирусную терапию начинают незамедлительно, не дожидаясь результатов анализов.
| Возможная причина комы | Признаки, повышающие вероятность | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Менингит, энцефалит, менингоэнцефалит | Лихорадка или гипотермия, вялость, отказ от еды, рвота, судороги, выбухание родничка, быстрое угнетение сознания | Плеоцитоз в ликворе, изменение белка и глюкозы, положительные результаты посева или ПЦР; возможны признаки отёка мозга на нейровизуализации |
| Черепно-мозговая травма | Связь с падением или ударом, наружные повреждения, рвота после травмы, анизокория, очаговый неврологический дефицит | КТ выявляет переломы, эпидуральную или субдуральную гематому, ушиб мозга; воспалительные изменения ликвора не являются ведущими |
| Отравление лекарственными средствами или токсинами | Внезапное начало при возможном доступе к препарату, необычный запах, угнетение дыхания, изменения размера зрачков, нарушения сердечного ритма | Токсикологический скрининг, определение электролитов и кислотно-основного состояния; очаговая неврологическая симптоматика обычно отсутствует |
| Опухоль или другое объёмное образование мозга | Постепенное нарастание симптомов, утренняя рвота, длительные головные боли, задержка развития, стойкие очаговые признаки | МРТ или КТ выявляет объёмное образование и вторичную внутричерепную гипертензию; острое начало менее характерно |
| Метаболическая или эндокринная энцефалопатия | Гипогликемия, обезвоживание, нарушения питания, желтуха, эпизоды апноэ, отсутствие признаков воспаления | Изменения глюкозы, натрия, кальция, аммиака, печёночных и почечных показателей; ликвор чаще без воспалительных изменений |
| Гипоксически-ишемическое поражение | Перенесённая асфиксия, остановка дыхания или кровообращения, выраженная мышечная гипо- или гипертония, судороги | Данные анамнеза, метаболический ацидоз, признаки диффузного поражения мозга на МРТ; инфекционные маркеры могут отсутствовать |
Кома при инфекции ЦНС требует лечения в условиях отделения реанимации и постоянного контроля дыхания, гемодинамики, температуры и внутричерепного давления. До исключения гипогликемии необходимо срочно определить уровень глюкозы и немедленно скорректировать его при снижении. При подозрении на бактериальный менингит вводят антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер, а при вероятном энцефалите дополнительно назначают ацикловир. Раннее начало терапии существенно снижает риск необратимого неврологического дефицита и летального исхода.