2) инфекционное поражение ЦНС
3) инсульт
4) отравление (+)
В дошкольном возрасте отравление является наиболее вероятной причиной комы среди указанных состояний благодаря высокой частоте случайного доступа детей к лекарственным препаратам, этанолу, бытовой химии, пестицидам и другим токсикантам. Небольшая масса тела приводит к значительной дозе вещества на килограмм массы, поэтому даже относительно небольшое количество препарата может вызвать выраженное угнетение центральной нервной системы, дыхания и сердечно-сосудистой регуляции.
Токсическая кома развивается вследствие прямого подавления активности головного мозга, гипоксии, гипогликемии, нарушений кислотно-основного состояния или судорожного синдрома. В пользу интоксикации свидетельствуют внезапное начало у ранее здорового ребёнка, отсутствие очаговой неврологической симптоматики, угнетение сознания с изменением мышечного тонуса, дыхания и диаметра зрачков, рвота, необычный запах от одежды или изо рта. Однако отсутствие сведений о приёме вещества не исключает отравление: ребёнок часто не может сообщить обстоятельства, а взрослые могут обнаружить их поздно.
Тяжесть нарушения сознания оценивают по адаптированной для детей шкале комы Глазго; сумма 8 баллов и менее обычно соответствует коме и требует оценки проходимости дыхательных путей и готовности к их защите. Диагностика включает немедленное измерение глюкозы крови, пульсоксиметрию, анализ газов крови и электролитов, ЭКГ, сбор анамнеза и поиск упаковок или остатков вещества; токсикологические исследования проводят целенаправленно. До уточнения причины необходима стабилизация по принципу ABCDE, а антидоты применяют только при наличии соответствующих клинических показаний, например налоксон при вероятном опиоидном отравлении.
| Причина нарушения сознания | Типичные клинические признаки | Ключевая диагностика | Первоочередные действия |
|---|---|---|---|
| Острое отравление | Внезапная кома, угнетение дыхания, миоз или мидриаз, гипотония, рвота, возможные признаки токсидрома; очаговый дефицит обычно отсутствует | Глюкоза, газы крови, электролиты, ЭКГ, уточнение доступа к веществу, прицельная токсикологическая диагностика | Обеспечение дыхательных путей и вентиляции, коррекция гипогликемии, специфический антидот по показаниям, консультация токсиколога |
| Инфекционное поражение ЦНС | Лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, судороги, петехиальная сыпь, постепенно нарастающее угнетение сознания | Общий анализ крови, посевы, нейровизуализация по показаниям, люмбальная пункция после исключения противопоказаний | Немедленная эмпирическая антибактериальная или противовирусная терапия при подозрении на менингит или энцефалит |
| Черепно-мозговая травма | Сведения о падении или ударе, наружные повреждения, рвота, анизокория, очаговые симптомы, посттравматические судороги | КТ головного мозга, оценка шейного отдела позвоночника, повторная динамическая оценка шкалы Глазго | Иммобилизация, контроль дыхания и перфузии, нейрохирургическая тактика при внутричерепной гематоме |
| Инсульт или внутричерепное кровоизлияние | Остро возникший гемипарез, асимметрия лица, нарушение речи, судороги, выраженная головная боль; возможна артериальная гипертензия | Срочная КТ или МРТ головного мозга, исследование сосудов, коагулограмма и поиск предрасполагающего заболевания | Стабилизация жизненных функций и срочное лечение в специализированном неврологическом или нейрохирургическом стационаре |
| Метаболическая кома | Потливость, тремор и судороги при гипогликемии; обезвоживание, полиурия, запах ацетона и нарушения дыхания при декомпенсации диабета | Экспресс-глюкоза, кетоны, электролиты, осмолярность, кислотно-основное состояние, показатели функции печени и почек | Немедленная коррекция гипогликемии, гипоксии, выраженных электролитных и кислотно-основных нарушений |
| Эпилептический статус | Длительные или повторные судороги без восстановления сознания; при бессудорожном статусе судорожные проявления могут отсутствовать | Электроэнцефалография, определение глюкозы и электролитов, поиск структурной, инфекционной или токсической причины | Поддержка дыхания и купирование судорог бензодиазепином с последующей противосудорожной терапией |
При коме сначала устраняют непосредственные угрозы жизни, а не ожидают получения полного анамнеза или результатов токсикологических тестов. Нельзя самостоятельно вызывать рвоту, давать ребёнку пищу или лекарства; упаковку подозрительного препарата следует сохранить для идентификации. Даже при явных признаках интоксикации необходимо исключить гипогликемию, инфекцию, травму и судорожный статус. Ребёнок с комой нуждается в неотложной госпитализации, непрерывном мониторинге и, как правило, лечении в отделении реанимации.