2) атропин
3) фенилэфрин
4) эпинефрин (+)
Эпинефрин (адреналин) является препаратом первой линии при анафилаксии и анафилактическом шоке, поскольку одновременно воздействует на ключевые звенья патогенеза. Стимуляция α1-адренорецепторов вызывает быстрое системное вазосуживающее действие, повышает сосудистый тонус и уменьшает отёк слизистых дыхательных путей; β1-эффект поддерживает сократимость миокарда и сердечный выброс, а β2-эффект вызывает бронходилатацию и частично подавляет дальнейшее высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.
Препарат вводят внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра как можно раньше, не ожидая развития выраженной гипотензии. В педиатрии стандартная доза составляет 0,01 мг/кг раствора 1 мг/мл (1:1000), обычно с максимальной разовой дозой 0,5 мг; при сохраняющихся проявлениях введение повторяют через 5–15 минут. Внутривенное болюсное введение не рекомендуется из-за риска тяжёлых аритмий и резкого повышения артериального давления; при рефрактерном шоке возможна титруемая внутривенная инфузия под непрерывным мониторингом.
Анафилактический шок распознают по острому началу после контакта с вероятным аллергеном, сочетанию признаков поражения дыхательных путей или нарушения кровообращения с кожно-слизистыми, респираторными и/или желудочно-кишечными проявлениями. У детей гипотензия может быть поздним признаком, поэтому настораживают также бледность, холодные конечности, слабый пульс, удлинение времени капиллярного наполнения, нарушение сознания и нарастающая дыхательная недостаточность. Отсутствие кожной сыпи не исключает анафилаксию и не должно задерживать введение эпинефрина.
| Средство или мероприятие | Основное действие | Место в неотложной терапии |
|---|---|---|
| Эпинефрин внутримышечно | α1-вазоконстрикция, β1-поддержка сердечного выброса, β2-бронходилатация | Безотлагательная терапия первой линии при любой тяжести анафилаксии с системными проявлениями; дозу можно повторять при недостаточном эффекте |
| Обеспечение проходимости дыхательных путей и кислородотерапия | Коррекция гипоксемии и предотвращение прогрессирования дыхательной недостаточности | Проводятся одновременно с введением эпинефрина; при отёке гортани требуется ранняя подготовка к углублённому обеспечению дыхательных путей |
| Изотонические кристаллоиды | Восполнение внутрисосудистого объёма при вазодилатации и повышенной сосудистой проницаемости | Дополнение к эпинефрину при гипотензии и признаках шока, а не его замена |
| Допамин | Дозозависимая β1— и α1-адренергическая стимуляция | Возможен как вазоактивная поддержка при рефрактерном шоке в условиях интенсивной терапии после адекватного введения эпинефрина и инфузии |
| Фенилэфрин | Преимущественно α1-адренергическая вазоконстрикция без бронходилатирующего действия | Не устраняет бронхоспазм и отёк дыхательных путей, поэтому не является препаратом первой линии при анафилаксии |
| Атропин | М-холиноблокада, уменьшение вагусных влияний на сердце | Не воздействует на основные механизмы анафилаксии; применяется только при отдельных показаниях, например клинически значимой брадикардии |
| Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды | Уменьшение кожных проявлений и поздней воспалительной реакции | Дополнительная терапия после эпинефрина; не способны быстро устранить шок, бронхоспазм или критическую обструкцию дыхательных путей |
Эпинефрин следует вводить при клиническом подозрении на анафилаксию, поскольку польза раннего применения существенно превышает риск нежелательных реакций. После стабилизации необходимы непрерывный контроль дыхания, кровообращения и уровня сознания, а также наблюдение из-за возможного двухфазного течения реакции. При отсутствии эффекта после повторных внутримышечных доз требуется привлечение реанимационной бригады и переход к инфузионной вазопрессорной поддержке.