2) протодиастолический шум вдоль левого края грудины
3) дующий, систолический шум с эпицентром на верхушке сердца (+)
4) нарастающий пресистолический шум с эпицентром на верхушке сердца
При митральной недостаточности во время систолы часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие. Обратный турбулентный поток формирует высокочастотный дующий шум, который обычно начинается одновременно с I тоном и продолжается до II тона, то есть имеет пансистолический характер. Максимальная интенсивность определяется в области верхушки сердца — в проекции митрального клапана; шум нередко проводится в левую подмышечную область. Поэтому описанный апикальный систолический шум является классическим аускультативным признаком митральной регургитации.
Интенсивность шума зависит от объёма регургитации и градиента давления между левым желудочком и левым предсердием. При хронической митральной недостаточности шум обычно усиливается при повышении постнагрузки, например во время изометрической нагрузки или при сжатии кистей. Однако громкость шума не позволяет надёжно определить тяжесть порока: при острой тяжёлой регургитации он может быть коротким или относительно тихим из-за быстрого выравнивания давления в камерах сердца. Подтверждение диагноза и оценка степени недостаточности выполняются с помощью эхокардиографии с цветовым и спектральным допплеровским исследованием.
Мезодиастолический шум на верхушке может возникать при митральном стенозе или при значительном увеличении трансмитрального кровотока, а пресистолическое усиление характерно для стеноза при сохранённом синусовом ритме. Протодиастолический убывающий шум вдоль левого края грудины типичен преимущественно для аортальной недостаточности. Таким образом, решающее значение для выбора ответа имеют фаза сердечного цикла, тембр и максимальная точка выслушивания.
| Патология | Фаза и характер шума | Максимальная точка | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Дующий пансистолический шум | Верхушка сердца | Проведение в левую подмышечную область; ослабление I тона, при тяжёлом течении — дилатация левого предсердия и желудочка |
| Митральный стеноз | Низкочастотный мезодиастолический шум с пресистолическим усилением | Верхушка сердца | Щелчок открытия митрального клапана, усиленный I тон; пресистолическое усиление исчезает при фибрилляции предсердий |
| Аортальная недостаточность | Ранний диастолический убывающий шум | Левый край грудины, чаще в точке Боткина—Эрба | Ослабление II тона над аортой, возможен широкий пульсовой диапазон |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум | Нижняя левая парастернальная область | Интенсивность зависит от размера дефекта и градиента давления между желудочками; возможна пальпируемая дрожь |
| Дефект межпредсердной перегородки | Систолический шум изгнания | Верхний левый край грудины, область лёгочной артерии | Фиксированное расщепление II тона вследствие увеличенного потока через клапан лёгочной артерии |
| Открытый артериальный проток | Непрерывный систолодиастолический машинный шум | Левая подключичная область | Шум сохраняется через II тон; возможны признаки перегрузки малого круга кровообращения |
| Функциональный шум у ребёнка | Мягкий мезосистолический шум изгнания | Чаще левый край грудины или область лёгочной артерии | Изменяется при положении тела и нагрузке, не сопровождается патологическим расщеплением тонов или признаками сердечной недостаточности |
У ребёнка с подозрением на митральную недостаточность эхокардиография позволяет установить анатомическую причину регургитации, направление струи и влияние порока на размеры камер сердца. При хроническом течении важны динамическое наблюдение, оценка физического развития и выявление признаков перегрузки объёмом. Одышка, быстрая утомляемость, плохая прибавка массы тела, тахикардия или гепатомегалия требуют оценки гемодинамической значимости порока.