2) восполнение дефицита объёма циркулирующей крови (+)
3) дегидратацию
4) улучшение реологических свойств крови
Гиповолемический шок возникает при уменьшении внутрисосудистого объёма вследствие кровопотери, обезвоживания, потерь плазмы или перераспределения жидкости. Снижение венозного возврата уменьшает преднагрузку, ударный объём и сердечный выброс, поэтому основным патогенетическим мероприятием является восстановление эффективного объёма циркулирующей крови и тканевой перфузии. У детей компенсаторная тахикардия может длительно поддерживать артериальное давление, поэтому ориентируются также на удлинение времени капиллярного наполнения более 2 секунд, холодные конечности, ослабление периферического пульса, изменение сознания и уменьшение диуреза.
На догоспитальном этапе после обеспечения проходимости дыхательных путей и остановки наружного кровотечения создают внутривенный или внутрикостный доступ и начинают осторожную инфузионную терапию изотоническими кристаллоидами, обычно болюсом 10–20 мл/кг с обязательной повторной оценкой состояния. При продолжающейся массивной кровопотере предпочтительно раннее применение компонентов крови в соответствии с протоколом, поскольку избыток кристаллоидов может способствовать гемодилюции, гипотермии и нарушению коагуляции. Введение инотропов при недостаточном наполнении сосудистого русла не устраняет первопричину, повышает потребность миокарда в кислороде и может ухудшить гипоперфузию.
Дегидратация является механизмом или причиной гиповолемии, а не лечебным мероприятием. Улучшение реологических свойств крови имеет второстепенное значение и не способно быстро восстановить венозный возврат и сердечный выброс. При отсутствии эффекта от восполнения объёма необходимо повторно оценить продолжающуюся кровопотерю, пневмоторакс, тампонаду сердца, септический или кардиогенный компонент шока.
| Признак | Гиповолемический шок | Кардиогенный шок | Дистрибутивный шок |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Утрата крови или жидкости, уменьшение внутрисосудистого объёма | Насосная недостаточность сердца при относительно сохранённом объёме | Патологическая вазодилатация и относительная гиповолемия, часто при сепсисе |
| Преднагрузка | Снижена; венозный возврат недостаточен | Может быть повышена, признаки застоя в малом круге | Переменная; возможна выраженная утечка жидкости из сосудистого русла |
| Кожные признаки | Бледная, холодная, влажная кожа, мраморность, холодные конечности | Холодная влажная кожа, акроцианоз, признаки венозного застоя | В ранней фазе кожа может быть тёплой и гиперемированной, позднее становится холодной |
| Пульс и капиллярное наполнение | Тахикардия, слабый нитевидный пульс, капиллярное наполнение более 2 секунд | Тахикардия, слабый пульс, возможны аритмии; часто выраженная одышка | Тахикардия, пульс может быть относительно наполненным в начале, затем ослабевает |
| Артериальное давление | У детей гипотензия обычно поздний признак; возможны узкое пульсовое давление и снижение среднего АД | Снижается вследствие уменьшения сердечного выброса, часто сочетается с застоем | Снижается из-за вазоплегии; гипотензия может быть ранней и устойчивой |
| Приоритетная терапия | Остановка потери жидкости или крови и восполнение внутрисосудистого объёма с повторной оценкой | Оксигенация, ограниченная инфузия, инотропная и респираторная поддержка по показаниям | Инфузия с оценкой ответа, антибактериальная терапия при сепсисе, вазоактивная поддержка при сохраняющейся гипотензии |
Эффективность инфузии оценивают динамически: по сознанию, частоте сердечных сокращений, периферической перфузии, капиллярному наполнению, артериальному давлению и диурезу. Отсутствие улучшения после адекватного болюса требует поиска продолжающейся кровопотери или другого типа шока, а не механического увеличения объёма вводимой жидкости. При травме особенно важны одновременный контроль кровотечения, согревание ребёнка и предупреждение коагулопатии. Таким образом, восстановление объёма циркулирующей крови является наиболее ранним патогенетически обоснованным направлением лечения гиповолемического шока.