2) Спиронолактон
3) Фуросемид (+)
4) Гидрохлоротиазид
Фуросемид является петлевым диуретиком с наиболее выраженным и быстрым натрийуретическим эффектом среди препаратов, обычно применяемых при сердечной недостаточности у детей. Он блокирует котранспортер Na+/K+/2Cl− в толстом восходящем отделе петли Генле, где в норме реабсорбируется значительная часть профильтрованного натрия. В результате быстро увеличивается выведение натрия и воды, уменьшаются венозный возврат, давление наполнения желудочков и признаки застойного синдрома — периферические отёки, увеличение печени, одышка и влажные хрипы.
Особенно быстро эффект развивается при внутривенном введении: диурез обычно усиливается в течение нескольких минут, что важно при острой декомпенсации сердечной недостаточности и отёке лёгких. Этакриновая кислота также относится к петлевым диуретикам, но применяется значительно реже из-за неблагоприятного профиля безопасности, включая риск ототоксичности. Спиронолактон действует медленнее, поскольку блокирует минералокортикоидные рецепторы и изменяет синтез белков в дистальном нефроне, а гидрохлоротиазид обладает меньшей диуретической мощностью.
| Препарат | Класс | Основное место и механизм действия | Скорость и выраженность эффекта | Роль при сердечной недостаточности |
|---|---|---|---|---|
| Фуросемид | Петлевой диуретик | Ингибирует Na+/K+/2Cl−-котранспортер в толстом восходящем отделе петли Генле | Быстрый и мощный эффект; особенно при внутривенном введении | Препарат выбора для быстрого устранения застойных явлений и перегрузки объёмом |
| Этакриновая кислота | Петлевой диуретик | Подавляет реабсорбцию натрия и хлора в петле Генле | Быстрое действие, сопоставимое по классу, но менее предпочтительный профиль применения | Альтернатива при тяжёлой аллергии на сульфонамидные препараты; ограниченно используется из-за ототоксичности |
| Гидрохлоротиазид | Тиазидный диуретик | Блокирует Na+/Cl−-котранспортер в начальном отделе дистального канальца | Менее мощный и обычно более медленный эффект | Может применяться при умеренной задержке жидкости или в комбинации при диуретической резистентности |
| Спиронолактон | Калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона | Снижает экспрессию натрий-зависимых каналов в собирательных трубочках | Медленное начало действия, умеренная диуретическая активность | Нейрогуморальная терапия и профилактика гипокалиемии; не предназначен для быстрого снятия отёка |
| Критерий выбора при острой декомпенсации | Скорость уменьшения застойных явлений | Необходима блокада реабсорбции натрия в мощном сегменте нефрона | Предпочтительно внутривенное введение петлевого диуретика | Фуросемид позволяет быстро контролировать перегрузку объёмом при мониторинге ответа на лечение |
При назначении фуросемида необходим контроль диуреза, массы тела, артериального давления, функции почек и концентрации калия, натрия и магния. Чрезмерно интенсивный диурез может привести к гиповолемии, гипотензии, электролитным нарушениям и ухудшению почечной функции. При недостаточном ответе оценивают приверженность, функцию почек, дозу и возможность последовательной блокады нефрона. Таким образом, быстрота и мощность действия делают фуросемид основным средством купирования отёчного синдрома при декомпенсированной сердечной недостаточности у детей.