2) усилены
3) не изменены
4) не выслушиваются
При неревматическом кардите, который у детей чаще соответствует воспалительному поражению миокарда и/или миоперикардиту инфекционно-иммунной природы, тоны сердца обычно приглушены. Основной механизм связан с отёком и дистрофией кардиомиоцитов, снижением сократимости миокарда, уменьшением ударного объёма и ослаблением вибраций сердечных структур. При присоединении перикардита дополнительное демпфирование звуков может быть обусловлено воспалительным выпотом в полости перикарда.
Приглушённость тонов следует оценивать вместе с другими признаками поражения сердца: тахикардией, не соответствующей степени лихорадки, расширением границ относительной сердечной тупости, ослаблением верхушечного толчка, появлением ритма галопа и симптомов сердечной недостаточности. Этот аускультативный признак поддерживает диагноз, но не является патогномоничным: сходная картина возможна при значительном перикардиальном выпоте, тяжёлой дилатации камер сердца и выраженном снижении сократительной функции.
Неревматический кардит отличается от ревматического преимущественным поражением миокарда и отсутствием обязательной связи с острой ревматической лихорадкой и клапанным воспалением. Для подтверждения характера поражения используют электрокардиографию, эхокардиографию с оценкой фракции выброса и перикардиального выпота, определение тропонина и натрийуретических пептидов; при сложных случаях рассматривают магнитно-резонансную томографию сердца.
| Клиническая ситуация | Аускультативные признаки | Патофизиологическое значение |
|---|---|---|
| Острый неревматический миокардит | Приглушённые тоны, тахикардия, иногда ритм галопа | Воспалительный отёк и повреждение миокарда приводят к снижению сократимости и амплитуды сердечных тонов |
| Миокардит с сердечной недостаточностью | Резко ослабленные тоны, протодиастолический ритм галопа, возможны застойные хрипы | Снижение насосной функции сопровождается повышением давления наполнения желудочков и системным или лёгочным застоем |
| Миоперикардит | Приглушённые тоны; при сухом перикардите возможен шум трения перикарда | Сочетание воспалительного поражения миокарда и перикарда; при выпоте шум трения может исчезать |
| Перикардиальный выпот | Дистанционные, значительно приглушённые тоны, иногда с ослаблением верхушечного толчка | Жидкость вокруг сердца снижает передачу звуков; эхокардиография определяет объём и гемодинамическое влияние выпота |
| Ревматический кардит | Возможны приглушённые тоны, но более характерны новые органические шумы, особенно при митральной регургитации | Преимущественное клапанное поражение в структуре острой ревматической лихорадки отличает его от изолированного неревматического миокардита |
| Синусовая тахикардия при лихорадке без миокардита | Частота сердечных сокращений повышена, тоны обычно сохранены и достаточно звучные | Отсутствие приглушённости и признаков дисфункции миокарда снижает вероятность воспалительного поражения сердца |
Таким образом, приглушённые тоны отражают функциональную несостоятельность воспалённого миокарда и являются типичным физикальным проявлением неревматического кардита. Выраженность признака зависит от тяжести миокардита, наличия дилатации камер и перикардиального выпота. Диагноз устанавливают комплексно, сопоставляя данные осмотра с результатами ЭКГ, эхокардиографии и лабораторных маркеров повреждения миокарда. При признаках сердечной недостаточности ребёнку требуется срочная кардиологическая оценка.