2) рифампицина
3) пенициллина природного происхождения
4) ко-тримоксазола (+)
Обострение хронического холецистита связано с усилением воспаления желчного пузыря, нередко на фоне инфицирования желчи энтеробактериями, прежде всего Escherichia coli, а также другими грамотрицательными микроорганизмами. В пользу обострения свидетельствуют боль или тяжесть в правом подреберье, диспепсические проявления, болезненность при пальпации, субфебрилитет, воспалительные изменения в общем анализе крови и ультразвуковые признаки поражения желчного пузыря. Антибактериальная терапия показана при клинических признаках бактериального воспаления, а не при каждом эпизоде билиарной диспепсии.
Ко-тримоксазол сочетает сульфаметоксазол и триметоприм и подавляет последовательные этапы синтеза фолиевой кислоты в бактериальной клетке, за счёт чего оказывает выраженное антибактериальное действие. Препарат хорошо всасывается при приёме внутрь, проникает в желчь и активен в отношении многих возбудителей билиарной инфекции, что и определяет его традиционное применение при обострении хронического холецистита. Природные пенициллины недостаточно эффективны против типичной грамотрицательной флоры желчных путей, рифампицин не используют в качестве стандартной монотерапии из-за быстрого формирования устойчивости и риска гепатотоксичности, а эритромицин имеет менее надёжную активность против наиболее вероятных возбудителей.
В современной практике выбор антибиотика должен учитывать тяжесть состояния, возраст ребёнка, аллергологический анамнез, локальную устойчивость микроорганизмов и результаты посева желчи или крови при их доступности. При неосложнённом течении возможна пероральная терапия, тогда как лихорадка, выраженная интоксикация, рвота, желтуха или подозрение на осложнение требуют госпитализации и парентерального лечения.
| Подход или препарат | Основная характеристика | Значение при обострении |
|---|---|---|
| Ко-тримоксазол | Блокирует два этапа синтеза бактериальной фолиевой кислоты; активен против ряда энтеробактерий, хорошо проникает в желчь | Рациональный вариант при предполагаемой чувствительности возбудителя и отсутствии противопоказаний |
| Природные пенициллины | Преимущественно действуют на чувствительную грамположительную флору; неустойчивы к β-лактамазам многих грамотрицательных бактерий | Не обеспечивают адекватного эмпирического покрытия типичных возбудителей билиарной инфекции |
| Эритромицин | Макролид с активностью против отдельных грамположительных и атипичных микроорганизмов | Не является предпочтительным средством из-за недостаточной надёжности против энтеробактерий и распространённой резистентности |
| Рифампицин | Подавляет бактериальную РНК-полимеразу; быстро формирует устойчивость при применении без комбинации | Не используется как стандартная монотерапия обострения холецистита; необходима осторожность из-за гепатотоксичности |
| Признаки бактериального обострения | Боль в правом подреберье, лихорадка, лейкоцитоз или повышение С-реактивного белка, воспалительные изменения по УЗИ | Обосновывают назначение антибактериального лечения в сочетании с диетой и симптоматической терапией |
| Ограничения для ко-тримоксазола | Аллергия на сульфаниламиды, тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, угнетение кроветворения; противопоказан детям первых месяцев жизни | Перед назначением необходима оценка возраста, функции почек и печени, лекарственных взаимодействий и риска нежелательных реакций |
Ко-тримоксазол является правильным ответом благодаря сочетанию активности против вероятной кишечной флоры и способности достигать терапевтических концентраций в желчи. Антибиотик не заменяет коррекцию билиарного стаза, диетотерапию и лечение сопутствующей дискинезии или паразитарной инфекции при их наличии. При отсутствии клинического ответа необходимы пересмотр диагноза, ультразвуковая оценка осложнений и коррекция терапии по результатам микробиологического исследования.