2) папаверин
3) пульмикорт
4) преднизолон (+)
Отёк Квинке (ангионевротический отёк) представляет собой быстро возникающее ограниченное скопление жидкости в глубоких слоях дермы, подкожной клетчатке и подслизистой оболочке вследствие повышения проницаемости посткапиллярных венул. При наиболее распространённом, гистамин-опосредованном варианте триггер вызывает дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления. Системный преднизолон, связываясь с глюкокортикоидными рецепторами, подавляет синтез провоспалительных цитокинов и уменьшает сосудистую проницаемость, поэтому применяется как противоотёчная и противорецидивная терапия.
Препарат вводят парентерально при распространённом ангионевротическом отёке, выраженной аллергической реакции и угрозе прогрессирования отёка верхних дыхательных путей. Действие глюкокортикостероида развивается не мгновенно, поэтому при анафилаксии, стридоре, осиплости голоса или нарастающей дыхательной недостаточности первостепенное значение имеют внутримышечное введение адреналина, обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапия и мониторинг жизненно важных функций. Преднизолон в такой ситуации является компонентом комплексной помощи, но не заменяет адреналин.
Диагноз обычно устанавливают клинически: характерны внезапный бледный или розовый плотный отёк губ, век, лица, языка, кистей или наружных половых органов, часто без ямки при надавливании; зуд и крапивница чаще указывают на гистаминергический механизм. Глюконат кальция и папаверин не устраняют ключевое звено патогенеза, а ингаляционный будесонид предназначен преимущественно для заболеваний дыхательных путей и не является базовой терапией системного ангионевротического отёка. При брадикининовом механизме, например при наследственном дефиците ингибитора C1-эстеразы или при терапии ингибиторами АПФ, глюкокортикостероиды обычно малоэффективны и требуется специфическое лечение.
| Форма или ситуация | Клинические признаки | Диагностические ориентиры | Основной принцип помощи |
|---|---|---|---|
| Гистаминергический аллергический отёк | Быстрое начало, зуд, крапивница, гиперемия, возможная связь с пищей или лекарством | Клиническая картина, нередко сочетание с крапивницей | H1-антигистаминный препарат, системный глюкокортикостероид; при тяжёлой реакции — адреналин |
| Анафилаксия | Отёк с бронхоспазмом, стридором, гипотензией, нарушением сознания или поражением нескольких систем | Острое развитие после контакта с вероятным аллергеном и признаки нарушения дыхания или кровообращения | Адреналин внутримышечно немедленно, поддержка дыхания и кровообращения; преднизолон — дополнительная терапия |
| Наследственный брадикининовый отёк | Медленное нарастание отёка, отсутствие зуда и крапивницы, приступы абдоминальной боли | Семейный анамнез, сниженный C4, количественный или функциональный дефицит ингибитора C1 | Концентрат ингибитора C1, икатибант или другая специфическая терапия; стероиды обычно неэффективны |
| Приобретённый брадикининовый отёк | Рецидивирующее поражение кожи, языка, гортани или кишечника без крапивницы | Позднее начало, отсутствие семейного анамнеза, возможное снижение C1q и нарушение функции ингибитора C1 | Специфическая терапия и лечение основного заболевания; необходим контроль дыхательных путей |
| Отёк, вызванный ингибитором АПФ | Чаще поражаются губы, язык и гортань; зуд и уртикарные элементы обычно отсутствуют | Связь с приёмом ингибитора АПФ, возможное развитие даже после длительной терапии | Отмена препарата, обеспечение дыхательных путей, специфическая терапия брадикининового отёка по показаниям |
| Поражение гортани | Осиплость, лающий кашель, затруднённый вдох, стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Признаки обструкции верхних дыхательных путей требуют немедленной оценки тяжести | Адреналин при аллергическом механизме, кислород, ранняя готовность к интубации или хирургическому обеспечению дыхательных путей |
Таким образом, преднизолон является обоснованным системным глюкокортикостероидом при аллергическом ангионевротическом отёке. Выбор лечения определяется не только наличием отёка, но и его механизмом, распространённостью и состоянием дыхательных путей. Особое внимание необходимо уделять поражению языка и гортани, поскольку дыхательная недостаточность может прогрессировать быстро. При отсутствии крапивницы, наличии абдоминальных приступов или связи с ингибиторами АПФ следует предполагать брадикининовый вариант и не ограничиваться введением глюкокортикостероида.