2) равномерного повышения натрия и калия
3) снижения калия
4) повышения натрия и снижения калия
Сольтеряющая форма врождённой дисфункции коры надпочечников чаще всего обусловлена тяжёлым дефицитом 21-гидроксилазы вследствие патогенных вариантов гена CYP21A2. Нарушается синтез кортизола и альдостерона, поэтому повышается секреция адренокортикотропного гормона и происходит избыточная стимуляция коры надпочечников. Недостаток альдостерона уменьшает реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона и снижает выведение калия.
В результате развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, гиповолемия и метаболический ацидоз; компенсаторно активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, но уровень альдостерона остаётся недостаточным. У новорождённых и грудных детей возможны плохая прибавка массы тела, рвота, вялость, обезвоживание, артериальная гипотензия и сольтеряющий криз. Подтверждение диагноза включает выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона, активности ренина, снижение альдостерона и, при необходимости, молекулярно-генетическое исследование.
| Признак | Сольтеряющая форма | Простая вирилизирующая форма | Неклассическая форма |
|---|---|---|---|
| Активность 21-гидроксилазы | Резко снижена | Снижена частично | Умеренно снижена |
| Кортизол и АКТГ | Кортизол снижен, АКТГ значительно повышен | Кортизол обычно сохранён или умеренно снижен | Кортизол в обычных условиях сохранён |
| Минералокортикоидная функция | Дефицит альдостерона, выраженная потеря натрия | В основном сохранена | Сохранена |
| Электролиты | Гипонатриемия и гиперкалиемия | Обычно без существенных изменений | Обычно без изменений |
| Ренин и кислотно-основное состояние | Ренин повышен, возможен гиперхлоремический метаболический ацидоз | Ренин нормальный или умеренно повышен | Как правило, без отклонений |
| 17-гидроксипрогестерон и андрогены | Резко повышены | Повышены | Повышаются преимущественно после стимуляции АКТГ |
| Клиническое начало | Первые недели жизни; риск сольтеряющего криза | Вирилизация наружных половых органов без ранней выраженной потери соли | Позднее детство или взрослый возраст; гиперандрогения |
При подозрении на сольтеряющий криз требуется неотложное введение гидрокортизона, изотонических растворов и коррекция гипогликемии и электролитных нарушений. После стабилизации назначают заместительную терапию минералокортикоидом, обычно флудрокортизоном, а у младенцев дополнительно используют натрия хлорид. Эффективность лечения оценивают по клиническому состоянию, уровню электролитов, активности ренина и показателям стероидогенеза. Таким образом, сочетание гипонатриемии с гиперкалиемией отражает первичный дефицит альдостерона и является ключевым признаком сольтеряющего варианта заболевания.