2) Кера (+)
3) Домбровской
4) Пастернацкого
Правильный ответ — симптом Кера. Он определяется как болезненность при глубокой пальпации в точке проекции желчного пузыря на фоне глубокого вдоха. Во время вдоха диафрагма опускается, желчный пузырь смещается книзу и соприкасается с пальпирующей рукой; при воспалении, перерастяжении или инфильтрации его стенки это вызывает выраженную боль. Наиболее характерен положительный симптом Кера для холецистита и обострения хронических заболеваний желчного пузыря.
У детей симптом Кера оценивают с учётом возраста, способности ребёнка правильно выполнять дыхательную пробу и общей клинической картины: боли в правом подреберье, тошноты, рвоты, лихорадки, изменений общего анализа крови и биохимических показателей. Признак не является абсолютно специфичным и не заменяет ультразвуковое исследование, при котором оценивают конкременты, утолщение стенки, деформацию и растяжение желчного пузыря, наличие перивезикальной жидкости. Симптом Пастернацкого, напротив, указывает преимущественно на патологию почек и мочевых путей, а симптом Менделя имеет главным образом гастродуоденальную направленность.
| Признак | Метод выявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кера | Глубокая пальпация правого подреберья в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха | Боль вследствие смещения воспалённого или растянутого желчного пузыря; характерен для холецистита |
| Мерфи | Пальпация области желчного пузыря с просьбой сделать глубокий вдох | Боль приводит к внезапному прерыванию вдоха; поддерживает диагноз острого холецистита |
| Ортнера–Грекова | Лёгкое поколачивание по правой рёберной дуге | Возникновение боли отражает раздражение воспалённого желчного пузыря и окружающих тканей |
| Мюсси–Георгиевского | Надавливание в надключичной области между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Боль связана с раздражением диафрагмального нерва; возможна при воспалении желчного пузыря |
| Пастернацкого | Поколачивание в пояснично-рёберном углу | Боль более характерна для поражения почек и мочевых путей, а не для изолированной патологии желчного пузыря |
| Менделя | Перкуссия передней брюшной стенки в эпигастральной зоне | Болезненность чаще связывают с патологией желудка или двенадцатиперстной кишки |
| Ультразвуковые признаки холецистита | УЗИ желчного пузыря и желчных протоков | Утолщение стенки, растяжение пузыря, конкременты, локальная болезненность при надавливании датчиком и перивезикальная жидкость повышают достоверность диагноза |
Положительный симптом Кера следует рассматривать как часть комплексного обследования ребёнка с болью в правом подреберье. Его диагностическая ценность возрастает при сочетании с симптомами Мерфи, Ортнера–Грекова или Мюсси–Георгиевского. При выявлении признаков раздражения брюшины, стойкой рвоты или лихорадки требуется срочная оценка хирурга. Окончательная тактика определяется клиникой, лабораторными данными и результатами ультразвукового исследования.