2) гемолитическая
3) механическая (+)
4) паренхиматозная
При желчнокаменной болезни желтуха возникает при обструкции внепечёночных желчных путей конкрементом, чаще при его попадании в общий желчный проток или вклинении в области большого дуоденального сосочка. Возможна также компрессия общего печёночного протока камнем в области шейки желчного пузыря или пузырного протока — синдром Мириззи. Нарушение оттока желчи приводит к накоплению конъюгированного билирубина в крови, поэтому такая желтуха относится к механической, или обтурационной.
Для обструктивной желтухи характерны тёмная моча вследствие билирубинурии, обесцвеченный кал из-за уменьшения поступления желчных пигментов в кишечник и кожный зуд, связанный с задержкой компонентов желчи. В биохимическом анализе крови преобладает прямой билирубин, значительно повышаются активность щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; трансаминазы могут увеличиваться умеренно или кратковременно резко при острой обструкции. Гемолитическая желтуха обусловлена избыточным распадом эритроцитов, а паренхиматозная — повреждением гепатоцитов, поэтому их механизмы и лабораторный профиль иные.
Основным методом первичной диагностики является ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчных протоков: выявляются конкременты, расширение холедоха или внутрипечёночных протоков. При неясных результатах используют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется преимущественно как лечебная процедура для извлечения камня и восстановления оттока желчи.
| Вид желтухи | Основной механизм | Билирубин | Моча | Кал | Типичные лабораторные признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| Механическая | Обтурация желчного протока камнем, стриктурой или сдавлением | Преимущественно прямой | Тёмная, билирубин положительный | Гипохоличный или ахоличный | Выраженное повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; возможна дилатация протоков |
| Паренхиматозная | Повреждение и нарушение функции гепатоцитов при гепатите, токсическом или лекарственном поражении | Смешанный, часто с преобладанием прямого | Тёмная, билирубин положительный | Обычно окрашен, иногда светлее обычного | Значительное повышение АЛТ и АСТ, ферменты холестаза повышены умеренно или вариабельно |
| Гемолитическая | Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием неконъюгированного билирубина | Преимущественно непрямой | Билирубин не определяется, уробилиноген повышен | Более тёмный из-за увеличения стеркобилина | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина |
| Обструкция при холедохолитиазе | Камень в общем желчном протоке; возможны приступ боли и холангит | Прямой билирубин повышен | Билирубинурия | Ахоличный или резко осветлённый | УЗИ или МР-холангиография выявляют расширение протоков и/или конкремент |
| Холангит на фоне обструкции | Инфицированный застой желчи при нарушении проходимости протока | Чаще прямой | Тёмная | Светлый | Лихорадка, боль в правом подреберье, желтуха; лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка |
Таким образом, ключевым признаком является не само наличие камней в желчном пузыре, а нарушение проходимости желчных путей. При сочетании желтухи, лихорадки и боли необходимо исключать острый холангит, поскольку состояние требует неотложной декомпрессии желчных протоков и антибактериальной терапии. Восстановление оттока желчи является основным принципом лечения обтурационной желтухи.