2) фиксированное инородное тело гортани (+)
3) фиксированное инородное тело правого бронха
4) фиксированное инородное тело трахеи
Фиксированное инородное тело гортани непосредственно контактирует с голосовыми складками или располагается в области голосовой щели и подскладочного пространства. Поэтому нарушаются вибрация и смыкание голосовых складок, что проявляется охриплостью, ослаблением голоса вплоть до афонии. Раздражение слизистой оболочки дополнительно вызывает рефлекторный ларингоспазм и отёк, вследствие чего возникают приступы инспираторной одышки, шумного дыхания и удушья.
Наиболее характерным признаком поражения гортани является инспираторный стридор — шумный вдох из-за препятствия на уровне верхних дыхательных путей. При значительном сужении просвета возможно двухфазное шумное дыхание, цианоз и втяжение уступчивых мест грудной клетки. В отличие от инородного тела бронха, при котором преобладают односторонние хрипы, ослабление дыхания и признаки локальной гипервентиляции или ателектаза, сочетание дыхательной недостаточности с выраженной дисфонией или афонией указывает на локализацию в гортани.
Диагностика требует срочной оценки проходимости дыхательных путей и осмотра гортани; наиболее информативными методами являются прямая ларингоскопия и эндоскопическое удаление инородного тела. Рентгенография может быть малоинформативной при рентгенонегативных предметах и не должна задерживать эндоскопическое вмешательство при признаках обструкции. При угрожающей асфиксии приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей, а попытки извлечения предмета вслепую пальцами противопоказаны.
| Локализация и тип инородного тела | Механизм обструкции | Изменение голоса | Преимущественные дыхательные признаки | Дифференциально-диагностическая подсказка |
|---|---|---|---|---|
| Фиксированное инородное тело гортани | Механическое сужение голосовой щели, отёк и возможный ларингоспазм | Охриплость, дисфония, периодическая или полная афония | Инспираторный стридор, приступы удушья, втяжение яремной ямки и межрёберий | Сочетание нарушения фонации с признаками обструкции верхних дыхательных путей |
| Фиксированное инородное тело трахеи | Постоянное сужение трахеального просвета | Голос обычно сохранён; возможна умеренная осиплость при раздражении трахеи | Кашель, стридор или двухфазное шумное дыхание, иногда признаки острой дыхательной недостаточности | Нет столь выраженной связи между эпизодами обструкции и афонией |
| Баллотирующее инородное тело трахеи | Перемещение предмета с периодическим перекрытием просвета | Обычно не является ведущим симптомом | Внезапные повторные приступы кашля и удушья, изменчивость аускультативной картины | Приступообразность обусловлена подвижностью предмета; стойкая афония менее характерна |
| Фиксированное инородное тело правого главного бронха | Локальная бронхиальная обструкция | Как правило, не изменён | Одностороннее ослабление дыхания, локальные свистящие хрипы, обструктивная эмфизема или ателектаз | Отсутствуют типичные признаки поражения голосовой щели; возможна асимметрия дыхательных шумов |
| Острое воспалительное поражение гортани, например ларинготрахеит | Отёк слизистой и воспалительное сужение подскладочного отдела | Охриплость, иногда лающий кашель | Постепенно нарастающий стридор, лихорадка и симптомы инфекции | Наличие катаральных проявлений и отсутствие эпизода аспирации помогают отличить от инородного тела |
| Рефлекторный ларингоспазм | Кратковременное рефлекторное смыкание голосовой щели без инородного тела | Кратковременная афония возможна во время приступа | Внезапная инспираторная обструкция с быстрым восстановлением проходимости | Эндоскопия не выявляет механического препятствия; диагноз устанавливают после исключения инородного тела |
Таким образом, нарушение голоса имеет важное топографическое значение и указывает на вовлечение гортани или голосовых складок. При подозрении на инородное тело гортани ребёнок нуждается в неотложном осмотре оториноларингологом и эндоскопической тактике. Даже кратковременное улучшение состояния не исключает сохраняющейся опасности повторной обструкции или нарастающего отёка.