2) гемолитической болезни новорождённого
3) синдрома Жильбера
4) атрезии желчных путей (+)
Прямая гипербилирубинемия у новорождённого отражает холестаз — нарушение образования, транспорта или оттока желчи с накоплением конъюгированного билирубина в крови. При атрезии желчных путей происходит прогрессирующая облитерация внепечёночных желчных протоков, поэтому желчь не поступает в кишечник, а конъюгированный билирубин возвращается в кровоток. Для заболевания характерны сохраняющаяся желтуха после 14-го дня жизни, тёмная моча, обесцвеченный или серо-белый стул, увеличение печени и постепенное нарастание холестатических показателей.
Патологическим считается повышение прямого билирубина более 17 мкмоль/л (1 мг/дл); при общем билирубине свыше 85 мкмоль/л дополнительно оценивают долю конъюгированной фракции, традиционно значимой считают величину более 20%. Выявление холестаза требует срочного обследования: определения активности гамма-глутамилтрансферазы и трансаминаз, ультразвукового исследования печени и желчных путей, а при необходимости — холангиографии. Ранняя диагностика принципиальна, поскольку операция Касаи наиболее эффективна в первые недели жизни, до развития выраженного билиарного цирроза.
При гемолитической болезни новорождённых и микросфероцитарной гемолитической анемии преимущественно повышается непрямой билирубин вследствие усиленного распада эритроцитов. При синдроме Жильбера также наблюдается неконъюгированная гипербилирубинемия, связанная со снижением активности фермента конъюгации билирубина. Таким образом, именно сочетание прямой гипербилирубинемии с признаками холестаза и нарушения оттока желчи делает атрезию желчных путей правильным ответом.
| Состояние | Преимущественная фракция билирубина | Механизм | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Атрезия желчных путей | Прямая | Облитерация внепечёночных желчных протоков, внепечёночная обструкция | Сохраняющаяся желтуха, ахоличный стул, тёмная моча, гепатомегалия, повышенная ГГТ; требуется срочная диагностика |
| Неонатальный гепатит, внутриутробная инфекция | Прямая или смешанная | Повреждение гепатоцитов и внутрипечёночный холестаз | Цитолиз, признаки инфекции, возможны тромбоцитопения и задержка прибавки массы; желчные протоки обычно не облитерированы |
| Гемолитическая болезнь новорождённых | Непрямая | Иммунный гемолиз эритроцитов при несовместимости крови матери и ребёнка | Раннее начало желтухи, анемия, положительная прямая проба Кумбса, ретикулоцитоз |
| Микросфероцитарная гемолитическая анемия | Непрямая | Внутрисосудистый и преимущественно внесосудистый гемолиз при дефекте мембраны эритроцитов | Сфероциты в мазке, ретикулоцитоз, отрицательная проба Кумбса, снижение осмотической резистентности |
| Синдром Жильбера | Непрямая | Снижение активности UDP-глюкуронилтрансферазы и конъюгации билирубина | Доброкачественная интермиттирующая желтуха без холестаза, нормальные цвет стула и мочи |
| Физиологическая желтуха новорождённых | Непрямая | Незрелость конъюгации билирубина и повышенная нагрузка билирубином | Начинается после 24 часов жизни, достигает пика на 3–5-е сутки и постепенно исчезает; прямой билирубин не повышен |
Любая желтуха, сохраняющаяся после двух недель жизни, требует измерения общего и прямого билирубина, даже при удовлетворительном состоянии ребёнка. Ахоличный стул является важным клиническим маркером нарушения поступления желчи в кишечник, однако его отсутствие не исключает раннюю атрезию. При подтверждённом холестазе ребёнок должен быть срочно направлен в специализированный стационар для исключения хирургической обструкции. Несвоевременное лечение приводит к прогрессированию фиброза печени и необходимости трансплантации.