2) тиазидную
3) глюкокортикоидную (+)
4) с ноотропными средствами
Глюкокортикоидная проба применяется для дифференциации гиперкальциемии, обусловленной повышенной продукцией кальцитриола в гранулематозной ткани, и гиперпаратиреоза. При саркоидозе активированные макрофаги гранулём экспрессируют 1α-гидроксилазу, превращающую 25-гидроксивитамин D в 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол). Глюкокортикоиды подавляют этот внепочечный синтез кальцитриола и уменьшают кишечную абсорбцию кальция, поэтому концентрация кальция в крови обычно снижается.
При первичном гиперпаратиреозе ведущим фактором гиперкальциемии является автономная гиперсекреция паратиреоидного гормона (ПТГ), усиливающего костную резорбцию, реабсорбцию кальция в почках и образование кальцитриола. Такая гиперкальциемия не устраняется преимущественно за счёт подавления макрофагальной 1α-гидроксилазы, поэтому выраженного ответа на глюкокортикоидную пробу не ожидается. Проба имеет вспомогательное значение и должна оцениваться совместно с уровнем ПТГ, фосфата, кальцитриола, функцией почек и результатами визуализации.
Для первичного гиперпаратиреоза характерен повышенный или неадекватно нормальный ПТГ на фоне гиперкальциемии, тогда как при саркоидозе ПТГ обычно подавлен. Тиазидные диуретики не подходят для дифференциальной диагностики, поскольку уменьшают почечную экскрецию кальция и способны усилить гиперкальциемию; кардиотонические и ноотропные препараты не воздействуют на основные механизмы её формирования.
| Признак | Первичный гиперпаратиреоз | Саркоидоз |
|---|---|---|
| Основной механизм | Автономная гиперсекреция ПТГ аденомой или гиперплазией околощитовидных желёз | Внепочечная продукция кальцитриола активированными макрофагами гранулём |
| ПТГ при гиперкальциемии | Повышен или неадекватно нормален | Подавлен |
| 1,25-дигидроксивитамин D | Может быть повышен вследствие действия ПТГ, но не является главным диагностическим маркером | Повышен или неадекватно нормален при гиперкальциемии |
| Фосфат крови | Чаще снижен из-за фосфатурического действия ПТГ | Обычно нормальный; может изменяться в зависимости от функции почек и активности заболевания |
| Ответ на глюкокортикоидную пробу | Гиперкальциемия сохраняется или снижается незначительно | Обычно отмечается снижение кальция вследствие подавления синтеза кальцитриола |
| Дополнительные признаки | Камни в мочевых путях, снижение минеральной плотности костей, гиперкальциурия | Поражение лёгких, внутригрудная лимфаденопатия, кожные и глазные проявления, неказеозные гранулёмы |
Таким образом, диагностическая ценность глюкокортикоидной пробы основана на различии источника избытка кальцитриола. Положительный ответ в виде уменьшения гиперкальциемии поддерживает гранулематозный механизм, характерный для саркоидоза. Отсутствие существенного эффекта при повышенном или неадекватно нормальном ПТГ заставляет прежде всего думать о первичном гиперпаратиреозе. У детей пробу проводят по строгим показаниям и под контролем кальция, фосфора, ПТГ, витамина D и функции почек.