2) гистаминовую
3) питуитриновую (+)
4) апоморфиновую
Правильный ответ — питуитриновая проба. Питуитрин — исторически применявшийся препарат задней доли гипофиза, антидиуретическое действие которого обусловлено содержащимся в нём вазопрессином. При центральном несахарном диабете имеется абсолютный или относительный дефицит аргинин-вазопрессина (антидиуретического гормона, АДГ), поэтому введение экзогенного вазопрессина восстанавливает способность почек концентрировать мочу: уменьшается диурез, повышаются относительная плотность и осмоляльность мочи. Такой ответ указывает на сохранённую чувствительность почечных собирательных трубочек к АДГ.
Механизм эффекта связан с активацией V2-рецепторов главных клеток собирательных трубочек и последующим перемещением водных каналов аквапорина-2 в апикальную мембрану, что усиливает реабсорбцию воды. При первичной, в том числе функционально обусловленной, полидипсии секреция и действие вазопрессина принципиально сохранены: при ограничении жидкости моча способна концентрироваться за счёт эндогенного АДГ. При нефрогенном несахарном диабете, напротив, почки резистентны к вазопрессину, поэтому существенного повышения осмоляльности мочи после его введения не происходит.
В современной клинической практике вместо исторической питуитриновой пробы используют стандартизированную оценку концентрационной функции почек, прежде всего пробу с ограничением жидкости с последующим введением десмопрессина — селективного аналога вазопрессина. У ребёнка такая проба проводится только под медицинским наблюдением из-за риска дегидратации и гипернатриемии. Нитроглицериновая, гистаминовая и апоморфиновая пробы не оценивают специфически систему вазопрессин — V2-рецептор — концентрационная функция почек и поэтому не служат методом дифференциальной диагностики несахарного диабета.
| Диагностический признак | Центральный несахарный диабет | Нефрогенный несахарный диабет | Первичная полидипсия |
|---|---|---|---|
| Основной патогенетический дефект | Недостаточная секреция аргинин-вазопрессина | Снижение чувствительности почек к вазопрессину | Избыточное потребление воды при сохранённой системе АДГ |
| Моча до функциональной пробы | Разбавленная, низкая осмоляльность | Разбавленная, низкая осмоляльность | Обычно разбавленная вследствие избытка потребляемой жидкости |
| Реакция на ограничение жидкости | Концентрация мочи недостаточная или отсутствует | Концентрация мочи недостаточная или отсутствует | Осмоляльность мочи существенно повышается |
| Ответ на вазопрессин/десмопрессин | Выраженное повышение осмоляльности мочи и уменьшение диуреза | Минимальный эффект или его отсутствие | Небольшой дополнительный эффект после адекватной дегидратации |
| Состояние почечных V2-рецепторов и аквапорина-2 | Функционально сохранены | Нарушена рецепторная или пострецепторная реакция | Сохранены |
| Современный диагностический принцип | Оценка водного баланса, осмоляльности плазмы и мочи; при необходимости проба с десмопрессином | Отсутствие адекватного ответа на десмопрессин | Восстановление концентрации мочи при ограничении жидкости |
Таким образом, смысл питуитриновой пробы состоит не просто в уменьшении полиурии, а в проверке способности почек ответить на экзогенный антидиуретический гормон. Выраженный концентрационный ответ характерен прежде всего для центрального дефицита вазопрессина, тогда как отсутствие ответа заставляет предполагать нефрогенную резистентность. В актуальных диагностических алгоритмах предпочтение отдаётся десмопрессину и контролируемой оценке осмоляльности плазмы и мочи. В сложных случаях дифференциальную диагностику синдрома полиурии-полидипсии также дополняют исследованием копептина и визуализацией гипоталамо-гипофизарной области.