2) гипоксемия (+)
3) артериальная гипертензия
4) нарушение сердечного ритма
У детей остановка кровообращения чаще развивается вторично, на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, поэтому ведущим пусковым фактором является гипоксемия — снижение содержания кислорода в артериальной крови. Наиболее типичные причины включают обструкцию дыхательных путей, тяжелый бронхообструктивный синдром, пневмонию, аспирацию, утопление и угнетение дыхания. Дефицит кислорода вызывает гипоксию миокарда, истощение энергетических ресурсов клеток, метаболический ацидоз и нарушение сократимости сердца.
Патофизиологически обычно наблюдается последовательность: тахикардия и усиление дыхательной работы, затем брадикардия, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия и переход к электромеханической диссоциации или асистолии. У детей первичная фибрилляция желудочков и другие жизнеугрожающие аритмии встречаются реже, чем у взрослых, тогда как нарушения ритма чаще возникают уже вследствие гипоксии и ацидоза. Артериальная гипотензия в этой ситуации преимущественно является следствием ухудшения насосной функции сердца, а не исходной причиной остановки.
Клиническая оценка включает проходимость дыхательных путей, наличие нормального дыхания, цвет кожи и слизистых, признаки перфузии и измерение SpO2, однако при крайне низком кровотоке пульсоксиметрия может быть недостоверной. При отсутствии нормального дыхания необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей и эффективную вентиляцию; при частоте сердечных сокращений менее 60 в минуту на фоне признаков плохой перфузии, несмотря на адекватную вентиляцию и оксигенацию, начинают компрессии грудной клетки.
| Ситуация | Основной механизм | Типичные признаки | Приоритетное действие |
|---|---|---|---|
| Обструкция верхних дыхательных путей | Резкое прекращение поступления воздуха и быстрое нарастание гипоксемии | Стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, отсутствие эффективного кашля или дыхания | Восстановление проходимости дыхательных путей, удаление видимого инородного тела, вентиляция |
| Острая дыхательная недостаточность | Нарушение вентиляции и/или газообмена в легких | Тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, снижение SpO2, истощение дыхания | Кислородотерапия, поддержка вентиляции, лечение бронхообструкции или другой причины |
| Утопление или аспирация | Гипоксия вследствие заполнения дыхательных путей жидкостью или желудочным содержимым | Нарушение сознания, апноэ, кашель, влажные хрипы, возможный отек легких | Немедленная вентиляция и сердечно-легочная реанимация по показаниям |
| Гиповолемический или дистрибутивный шок | Снижение венозного возврата и сердечного выброса с последующей гипоперфузией органов | Холодные конечности, удлинение времени капиллярного наполнения, слабый пульс, олигурия, угнетение сознания | Одновременная коррекция дыхания и перфузии, инфузионная и этиотропная терапия |
| Первичная жизнеугрожающая аритмия | Внезапное нарушение электрической активности сердца без предшествующей гипоксии | Внезапный коллапс, отсутствие пульса; на мониторе фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса | СЛР и ранняя дефибрилляция при шоковом ритме |
| Гипоксия как терминальный механизм | Депрессия автоматизма и сократимости миокарда, развитие брадикардии, асистолии или электрической активности без пульса | Прогрессирующее ухудшение дыхания и перфузии перед остановкой кровообращения | Немедленные вентиляция и оксигенация с одновременной оценкой кровообращения и началом СЛР |
Ключевой принцип педиатрической реанимации заключается в раннем распознавании дыхательной недостаточности до развития остановки кровообращения. Одной оксигенотерапии недостаточно при апноэ или неэффективном дыхании: требуется вентиляционная поддержка. После восстановления спонтанного кровообращения необходимо поддерживать адекватную оксигенацию и нормокапнию, избегая как гипоксемии, так и неоправданной гипероксии. Поиск и устранение обратимой причины, прежде всего нарушения проходимости дыхательных путей и недостаточной вентиляции, имеет решающее значение для исхода.