2) петли Генле
3) эпителия дистальных канальцев
4) эпителия проксимальных канальцев
Селективность протеинурии отражает степень повреждения гломерулярного фильтрационного барьера, прежде всего его базальной мембраны и подоцитарного аппарата. В норме этот барьер ограничивает прохождение белков по размеру, молекулярной массе и электрическому заряду; при его нарушении в мочу поступают преимущественно альбумин и другие относительно небольшие белки. Поэтому исследование селективности позволяет оценить характер и выраженность поражения клубочков.
Селективная протеинурия типична для функционально обратимого повреждения подоцитов, особенно при болезни минимальных изменений у детей: проницаемость фильтра возрастает главным образом для альбумина, тогда как крупные иммуноглобулины проходят в небольшом количестве. При более тяжелом разрушении гломерулярного барьера формируется неселективная протеинурия с появлением IgG и других высокомолекулярных белков; это чаще указывает на структурное поражение клубочков и менее благоприятный прогноз. Оценка проводится по белковому составу мочи или индексу селективности — соотношению клиренса IgG и трансферрина либо альбумина; конкретные пороговые значения зависят от используемой методики.
| Вариант протеинурии | Преимущественно выявляемые белки | Основной уровень поражения | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Селективная гломерулярная | Альбумин, трансферрин, другие белки небольшой и средней молекулярной массы | Повышение проницаемости клубочкового фильтра без грубого разрушения его структуры | Характерна для болезни минимальных изменений; обычно лучше отвечает на глюкокортикостероиды |
| Неселективная гломерулярная | Альбумин, IgG, крупные плазменные белки | Выраженное повреждение базальной мембраны, эндотелия или подоцитов | Указывает на более тяжелое структурное поражение клубочков, включая гломерулонефрит |
| Тубулярная | β2-микроглобулин, α1-микроглобулин и другие низкомолекулярные белки | Нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах | Не характеризует селективность клубочкового фильтра |
| Переполнения | Избыточное количество свободных легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина или миоглобина | Поступление в плазму белков в концентрации, превышающей канальцевую реабсорбцию | Возможна при парапротеинемиях, гемолизе, рабдомиолизе |
| Индекс селективности низкий | Преобладание альбумина и трансферрина при небольшом количестве IgG | Относительно сохранный барьер для крупных белков | Соответствует селективной протеинурии |
| Индекс селективности высокий | Значимая экскреция IgG и других высокомолекулярных белков | Глубокое нарушение размерной и зарядовой селективности фильтра | Соответствует неселективной протеинурии |
Таким образом, селективность протеинурии является функциональной характеристикой клубочкового фильтра, а не петли Генле или отдельных отделов дистальных канальцев. Канальцы влияют на конечный состав мочевого белка посредством реабсорбции, но не определяют первичную селективность прохождения белков из плазмы. В педиатрии этот показатель особенно полезен для дифференциации вариантов нефротического синдрома и ориентировочной оценки характера гломерулярного повреждения.