2) диуретики
3) ?-адреномиметики (+)
4) сердечные гликозиды
Правильный ответ — β-адреномиметики: они не входят в стандартную базисную терапию сердечной недостаточности у новорождённых. Стимуляция β1-адренорецепторов повышает содержание цАМФ в кардиомиоцитах, усиливает сократимость и частоту сердечных сокращений, но одновременно увеличивает потребность миокарда в кислороде. Тахикардия у новорождённого сокращает диастолу и ухудшает наполнение желудочков, а также повышает риск аритмий и истощения компенсаторных механизмов.
Основой планового лечения являются уменьшение застойных явлений диуретиками, снижение постнагрузки ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и, в отдельных случаях, применение дигоксина при систолической дисфункции. При этом β-адреномиметики нельзя считать абсолютно запрещёнными: добутамин или допамин могут кратковременно применяться в отделении реанимации при острой декомпенсации, низком сердечном выбросе, кардиогенном шоке и выраженной гипотензии. Такое назначение является интенсивной инотропной поддержкой, а не рутинным лечением сердечной недостаточности.
| Клиническая ситуация или группа препаратов | Основной механизм | Роль в неонатальном возрасте | Ключевые ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Преимущественно застойная сердечная недостаточность | Одышка, стойкое тахипноэ, влажные хрипы, гепатомегалия, периферические отёки, увеличение сердца | Требует уменьшения объёма циркулирующей жидкости и венозного возврата | Контроль массы тела, диуреза, электролитов и функции почек |
| Низкий сердечный выброс | Холодные конечности, бледность, слабые пульсы, удлинение капиллярного наполнения, олигурия, метаболический ацидоз | Показание к неотложной оценке гемодинамики и лечению в условиях ОРИТ | Необходимы мониторинг артериального давления, сатурации, лактата и диуреза |
| Диуретики, преимущественно петлевые | Увеличение выведения натрия и воды, снижение преднагрузки и застойных явлений | Применяются при отёке лёгких, системном венозном застое и перегрузке объёмом | Возможны гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз и ототоксичность |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | Снижение образования ангиотензина II, постнагрузки и патологической нейрогуморальной активации | Могут использоваться при дисфункции желудочка и гемодинамически значимой перегрузке | Требуют контроля артериального давления, креатинина и концентрации калия; особенно осторожны при гиповолемии |
| Сердечные гликозиды, например дигоксин | Ингибирование Na+/K+-АТФазы, повышение внутриклеточного кальция и сократимости; ваготропный эффект | Возможны в отдельных случаях систолической дисфункции и некоторых тахиаритмий | Узкий терапевтический диапазон; необходимы контроль ЭКГ, функции почек и признаков токсичности |
| β-Адреномиметики | Активация β-рецепторов с усилением хроно- и инотропии | Не применяются как плановая базисная терапия; допустимы кратковременно при шоке и критическом снижении сердечного выброса | Тахикардия, аритмии, повышение потребности миокарда в кислороде, гипотензия или вазоконстрикция в зависимости от препарата и дозы |
| Этиотропная коррекция | Устранение причины декомпенсации: врождённого порока, открытого артериального протока, аритмии, анемии, инфекции или метаболического нарушения | Может быть определяющей для восстановления гемодинамики | Тактика выбирается по данным эхокардиографии, ЭКГ, газового состава крови и лабораторного обследования |
У новорождённого лечение сердечной недостаточности начинают с определения её причины и оценки соотношения застойных явлений и гипоперфузии. Эхокардиография позволяет установить структурный порок, степень дисфункции желудочков и наличие значимого шунта. При критических, дуктус-зависимых пороках может потребоваться инфузия простагландина E1, что относится к стабилизации основного заболевания, а не к стандартной инотропной терапии. Любые вазоактивные препараты назначают только по строгим показаниям и под непрерывным кардиореспираторным мониторингом.