2) тетрациклины
3) аминогликозиды
4) аминопенициллины (+)
Аминопенициллины, прежде всего амоксициллин, являются препаратами первого выбора при нетяжёлой внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, преимущественно при амбулаторном лечении. Основной типичный возбудитель в этой возрастной группе — Streptococcus pneumoniae, чувствительный к достаточным концентрациям β-лактамных антибиотиков. Амоксициллин нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий посредством связывания с пенициллин-связывающими белками, что приводит к бактерицидному эффекту.
Выбор препарата основан на эмпирическом принципе: лечение начинают с антибиотика, активного в отношении наиболее вероятных возбудителей и обладающего доказанной эффективностью, хорошей биодоступностью и приемлемым профилем безопасности. При подозрении на пневмококк используют высокие возрастно-массовые дозы амоксициллина по действующим клиническим рекомендациям; при невозможности приёма внутрь или тяжёлом течении применяют парентеральный ампициллин либо другой препарат в соответствии с локальными протоколами.
Фторхинолоны не применяют рутинно у детей из-за риска нежелательных явлений со стороны опорно-двигательной системы и необходимости сохранять их для особых клинических ситуаций. Тетрациклины имеют возрастные ограничения и не являются стандартной терапией пневмококковой пневмонии у маленьких детей, а аминогликозиды плохо проникают в бронхолёгочную ткань и не подходят для монотерапии. При подозрении на β-лактамазопродуцирующие возбудители может потребоваться амоксициллин/клавуланат, а при клинических признаках атипичной инфекции — макролид.
| Клиническая ситуация | Вероятные возбудители | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Нетяжёлая внебольничная пневмония, амбулаторное лечение | Streptococcus pneumoniae, реже Haemophilus influenzae | Амоксициллин внутрь | Высокая активность против пневмококка, хорошее всасывание и удобство применения |
| Тяжёлая пневмония или невозможность приёма препарата внутрь | Пневмококк и другие типичные бактерии | Парентеральный ампициллин либо другой β-лактам по протоколу | Необходима гарантированная экспозиция антибиотика и лечение в стационаре |
| Подозрение на β-лактамазопродуцирующие бактерии, сопутствующий отит или синусит | H. influenzae, Moraxella catarrhalis | Амоксициллин/клавуланат | Клавулановая кислота ингибирует β-лактамазы и расширяет спектр амоксициллина |
| Признаки атипичной инфекции: постепенное начало, сухой кашель, внелёгочные проявления | Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae | Макролид при обоснованном подозрении | Атипичные возбудители не имеют типичной клеточной стенки, поэтому β-лактамы неэффективны |
| Тетрациклины | Некоторые атипичные возбудители | Не стандартная терапия у детей раннего возраста | Возрастные ограничения и отсутствие преимуществ перед рекомендованными препаратами первой линии |
| Фторхинолоны | Резистентные бактерии в особых ситуациях | Только по строгим показаниям | Ограниченное применение в педиатрии из-за профиля безопасности и риска формирования устойчивости |
| Аминогликозиды | Отдельные госпитальные грамотрицательные бактерии | Не использовать как монотерапию внебольничной пневмонии | Недостаточное проникновение в лёгочную ткань и риск нефро- и ототоксичности |
Антибактериальная терапия показана при клинически вероятной бактериальной пневмонии, а не при неосложнённой вирусной инфекции. Эффективность лечения оценивают по снижению лихорадки, уменьшению одышки и интоксикации, нормализации частоты дыхания и общего состояния в первые 48–72 часа. При отсутствии улучшения необходимо проверить соблюдение режима, уточнить диагноз, исключить осложнения и пересмотреть спектр вероятных возбудителей. Выбор антибиотика всегда корректируют с учётом аллергологического анамнеза, тяжести заболевания, вакцинационного статуса и локальной антибиотикорезистентности.