2) легочного кровотечения
3) выпотного плеврита
4) острой дыхательной недостаточности (+)
Острая дыхательная недостаточность является наиболее ранним и клинически значимым осложнением пневмококковой пневмонии. При массивной альвеолярной инфильтрации альвеолы заполняются воспалительным экссудатом, уменьшается эффективная дыхательная поверхность и нарушается соответствие вентиляции и перфузии. Формируется преимущественно гипоксемический тип дыхательной недостаточности, который может быстро прогрессировать при распространённом поражении лёгких, бактериемии или развитии сепсиса.
Клинически состояние проявляется нарастающей одышкой, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, стонущим дыханием, цианозом, снижением активности и нарушением сознания. Диагноз подтверждают пульсоксиметрией и исследованием газового состава крови: настораживают снижение сатурации кислорода обычно ниже 90–92% при дыхании атмосферным воздухом, гипоксемия с PaO2 менее 60 мм рт. ст., а также признаки респираторного ацидоза при истощении компенсаторных возможностей. У детей оценка проводится с учётом возраста, уровня бодрствования, частоты дыхания и наличия факторов риска.
В отличие от функциональной дыхательной недостаточности, абсцедирование связано с формированием участка некроза и полости распада и обычно требует больше времени. Парапневмонический выпот может появиться уже в ранние сроки, однако его наличие устанавливают по данным ультразвукового исследования или рентгенографии; тяжёлый выпот чаще рассматривается как отдельное осложнение, способное дополнительно ухудшить вентиляцию. Лечение дыхательной недостаточности начинают немедленно: обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят контролируемую кислородотерапию, при необходимости используют высокопоточную оксигенотерапию, неинвазивную или инвазивную вентиляцию лёгких одновременно с антибактериальной и противошоковой терапией.
| Состояние | Основной механизм | Ранние диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Гипоксемическая острая дыхательная недостаточность | Альвеолярная консолидация, воспалительный отёк, внутрилёгочное шунтирование | Тахипноэ, ретракции грудной клетки, SpO2 ниже целевого уровня, гипоксемия | Кислород, респираторная поддержка, срочная оценка в стационаре или ОРИТ |
| Парапневмонический плевральный выпот | Воспалительная экссудация в плевральную полость | Ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука, жидкость по УЗИ | Антибиотики; при значительном или инфицированном выпоте — дренирование |
| Эмпиема плевры | Накопление гнойного экссудата и инфицирование плевральной полости | Лихорадка сохраняется, признаки интоксикации, сепарации и взвесь на УЗИ | Антибактериальная терапия и санация плевральной полости |
| Абсцесс лёгкого | Очаговый некроз ткани с формированием гнойной полости | Полость с уровнем жидкости и воздуха на рентгенографии или КТ, длительная лихорадка | Продлённая антибиотикотерапия, контроль визуализации, специализированное лечение |
| Лёгочное кровотечение | Повреждение сосудов воспалительным процессом или деструкцией ткани | Кровохарканье, кровянистая мокрота, падение гемоглобина, усиление дыхательной недостаточности | Неотложная стабилизация дыхания и гемодинамики, поиск источника кровотечения |
| Острый респираторный дистресс-синдром | Диффузное повреждение альвеолярно-капиллярного барьера с некардиогенным отёком | Рефрактерная гипоксемия, двусторонние инфильтраты, необходимость повышенной респираторной поддержки | Протективная вентиляция, подбор PEEP, лечение инфекции и органной дисфункции |
Наиболее опасно быстрое снижение сатурации в сочетании с повышенной работой дыхания и нарушением сознания. Нормальная рентгенологическая картина в самые ранние часы не исключает начинающуюся дыхательную недостаточность, поэтому решающее значение имеют клиническая оценка и непрерывная пульсоксиметрия. При ухудшении состояния ребёнка необходима немедленная эскалация респираторной поддержки и перевод в отделение реанимации. Антибактериальная терапия не должна откладываться до завершения инструментального обследования.