2) фибрилляция желудочков
3) остановка сосудодвигательного центра
4) аспирация воды с последующим поступлением ее в кровь
При асфиксическом (сухом ) утоплении вода, раздражая рецепторы гортани и голосовой щели, вызывает рефлекторное смыкание голосовых складок. Стойкий ларингоспазм полностью или почти полностью блокирует поступление воздуха в дыхательные пути, поэтому быстро развиваются гипоксемия, гиперкапния и метаболический ацидоз. Последовательность нарушений обычно включает выраженную брадикардию, угнетение сознания и остановку кровообращения; именно поэтому ларингоспазм рассматривается как ведущий непосредственный механизм клинической смерти при данном варианте утопления.
Фибрилляция желудочков может возникнуть вторично — на фоне тяжёлой гипоксии, ацидоза, гипотермии и электролитных нарушений, но не является первичным механизмом асфиксического утопления. Остановка сосудодвигательного центра относится к терминальным проявлениям глубокого поражения центральной нервной системы. Поступление воды непосредственно в кровь также не объясняет развитие смерти: при утоплении патологическое значение имеет прежде всего нарушение вентиляции и газообмена, а не разбавление крови.
Для асфиксического варианта характерно отсутствие или небольшое количество аспирированной воды в лёгких вследствие закрытия голосовой щели. Однако после истощения защитного рефлекса ларингоспазм может прекратиться, и тогда возможна аспирация воды с развитием смешанного механизма. В клинической практике тип утопления устанавливают по обстоятельствам происшествия, наличию дыхательных нарушений и результатам осмотра, не откладывая реанимационные мероприятия ради уточнения разновидности.
| Вариант | Основная реакция дыхательных путей | Попадание воды в лёгкие | Ведущий механизм гипоксии и смерти | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Асфиксическое (сухое ) | Стойкий рефлекторный ларингоспазм | Отсутствует или минимально | Полная обструкция голосовой щели с острой гипоксемией | Быстрое угнетение сознания; признаки выраженной асфиксии при небольшом количестве воды в дыхательных путях |
| Истинное (влажное ) | Ларингоспазм преодолевается, дыхательные движения продолжаются | Значительное | Аспирация воды, повреждение сурфактанта, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и газообмена | Влажные хрипы, гипоксемия, возможен отёк лёгких; объём аспирированной воды не определяет тяжесть состояния напрямую |
| Пресноводное или морское утопление | Может быть как сохранённым, так и нарушенным | Возможна аспирация воды любого типа | В обоих случаях доминирует гипоксия; различия осмотического состава воды вторичны | Вид воды не позволяет надёжно прогнозировать клиническое течение или выбирать отдельный алгоритм реанимации |
| Синкопальное | Первичное рефлекторное прекращение дыхания и кровообращения | Обычно отсутствует или незначительно | Внезапная асистолия или выраженная брадикардия до существенной аспирации | Внезапная потеря сознания, часто бледность кожных покровов; механизм отличается от первичной обструкции гортани |
| Смешанное | Начальный ларингоспазм сменяется его разрешением | Возможна последующая значительная аспирация | Сочетание острой асфиксии и аспирационного поражения лёгких | Сочетает признаки сухого и влажного вариантов; часто наблюдается при затяжном погружении |
| Терминальные аритмии | Не являются самостоятельным типом утопления | Не определяют механизм | Фибрилляция желудочков или асистолия обычно развиваются вторично вследствие гипоксии, ацидоза и гипотермии | Выявляются при мониторинге; не заменяют установление первичной причины остановки кровообращения |
При извлечении пострадавшего приоритетом являются обеспечение проходимости дыхательных путей, ранняя оксигенация и проведение искусственной вентиляции лёгких. При отсутствии нормального дыхания сердечно-лёгочную реанимацию начинают с вентиляционных вдохов, поскольку гипоксия является ведущим повреждающим фактором. Дефибрилляция показана при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, но не устраняет исходный ларингоспазм и не заменяет восстановление вентиляции.