2) недостаточности митрального клапана
3) миокардите (+)
4) артериальной гипертензии
Верхушечный толчок отражает сокращение верхушки и передней стенки левого желудочка, передаваемое на грудную стенку. Его сила определяется сократимостью миокарда, величиной ударного объёма, положением сердца и толщиной грудной стенки. При миокардите воспалительное поражение кардиомиоцитов и интерстициальный отёк снижают сократительную способность миокарда, поэтому верхушечный толчок становится ослабленным, иногда плохо определяется или исчезает.
При выраженном или диффузном миокардите одновременно могут развиваться систолическая дисфункция, снижение сердечного выброса и дилатация полостей сердца. В последнем случае верхушечный толчок способен смещаться влево и вниз, но остаётся малой силы и нередко становится разлитым. Клинически это может сочетаться с тахикардией, приглушённостью тонов, ритмом галопа, одышкой, признаками сердечной недостаточности и нарушениями ритма.
Ослабление верхушечного толчка не является самостоятельным специфическим признаком миокардита и оценивается вместе с анамнезом инфекции, данными электрокардиографии, эхокардиографии и лабораторными маркерами повреждения миокарда. В отличие от воспалительного поражения миокарда, состояния с преимущественной объёмной или давленческой перегрузкой левого желудочка обычно формируют усиленный, приподнимающий или гипердинамический верхушечный толчок.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Характер верхушечного толчка | Дополнительные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Миокардит | Воспалительное повреждение кардиомиоцитов, отёк миокарда и снижение сократимости | Ослабленный, иногда не определяется; при дилатации может быть смещён влево и вниз | Тахикардия, приглушённые тоны, аритмии, снижение фракции выброса, повышение тропонина |
| Дилатационная кардиомиопатия или хронический постмиокардитический кардиосклероз | Расширение полостей и хроническая систолическая дисфункция | Разлитой, ослабленный, смещённый латерально и каудально | Кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса |
| Недостаточность митрального клапана | Объёмная перегрузка левого желудочка из-за регургитации в левое предсердие | Обычно усиленный, разлитой и смещённый влево и вниз при хроническом течении | Голосистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область |
| Открытый артериальный проток | Артериовенозный сброс и объёмная перегрузка левых отделов сердца | Чаще усиленный или гипердинамический, особенно при значимом сбросе | Непрерывный машинный шум, широкое пульсовое давление, bounding-пульс |
| Артериальная гипертензия | Хроническая перегрузка левого желудочка давлением и формирование концентрической гипертрофии | Приподнимающий, резистентный, нередко усиленный; позднее может смещаться | Акцент II тона над аортой, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и эхокардиографии |
| Перикардиальный выпот | Механическое ограничение передачи сердечных сокращений на грудную стенку | Резко ослабленный или не пальпируется независимо от сократимости | Глухие тоны, расширение границ относительной тупости, эхокардиографическое выявление жидкости |
Для подтверждения миокардита ключевое значение имеет эхокардиография с оценкой глобальной и регионарной сократимости, размеров камер и признаков выпота. Электрокардиография может выявлять неспецифические изменения реполяризации, нарушения проводимости и аритмии. Повышение сердечного тропонина поддерживает наличие повреждения кардиомиоцитов, но нормальный показатель не исключает заболевание. При клинических признаках сердечной недостаточности требуется ограничение физической нагрузки и терапия по стандартам лечения сердечной недостаточности с обязательным наблюдением детского кардиолога.