2) кальция (+)
3) магния
4) натрия
Витамин D регулирует прежде всего кальциевый обмен, поддерживая стабильную концентрацию ионизированного кальция в крови. Биологически активная форма витамина D — кальцитриол, или 1,25(OH)2D3, связывается с внутриклеточным рецептором VDR и усиливает синтез белков, участвующих во всасывании кальция в кишечнике: TRPV6, кальбиндина и кальций-транспортирующей АТФазы. Благодаря этому обеспечиваются нервно-мышечная возбудимость, сокращение мышц, свёртывание крови и минерализация костной ткани.
Кальцитриол также участвует в регуляции фосфорного обмена, однако в учебной формулировке основным регулируемым макроэлементом считается кальций. При снижении его концентрации активируется секреция паратиреоидного гормона, который усиливает почечную реабсорбцию кальция и стимулирует образование активного метаболита витамина D. Витамин D и паратгормон действуют согласованно, поддерживая кальций в узком физиологическом диапазоне; при этом паратгормон увеличивает выведение фосфатов почками, а витамин D, напротив, способствует всасыванию и кальция, и фосфора в кишечнике.
При дефиците витамина D у ребёнка сначала может сохраняться нормокальциемия за счёт вторичного гиперпаратиреоза, но постепенно развивается гипофосфатемия, повышается активность щелочной фосфатазы и нарушается минерализация костей. Клиническим следствием является рахит: краниотабес, размягчение костей, деформации грудной клетки и конечностей, задержка моторного развития. Для оценки обеспеченности витамином D определяют концентрацию 25-гидроксивитамина D, а для диагностики нарушений кальций-фосфорного обмена дополнительно исследуют общий или ионизированный кальций, фосфор, паратгормон и щелочную фосфатазу.
| Состояние | Кальций | Фосфор | Паратгормон | 25(OH)D | Щелочная фосфатаза | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Норма | Нормальный | Нормальный | Нормальный | Достаточный | Нормальная для возраста | Отсутствие клинических и рентгенологических признаков нарушения минерализации |
| Дефицит витамина D | Нормальный или сниженный | Сниженный | Повышенный | Сниженный | Повышенная | Вторичный гиперпаратиреоз, мышечная гипотония, признаки рахита |
| Гипопаратиреоз | Сниженный | Повышенный | Сниженный или неадекватно нормальный | Обычно нормальный | Нормальная или умеренно повышенная | Гипокальциемические симптомы, судороги, положительные симптомы Хвостека и Труссо |
| Псевдогипопаратиреоз | Сниженный | Повышенный | Повышенный | Обычно нормальный | Нормальная или повышенная | Резистентность тканей к паратгормону при сохранённой или повышенной его секреции |
| Хроническая болезнь почек | Нормальный или сниженный | Повышенный | Повышенный | Может быть нормальным | Повышенная | Снижение образования кальцитриола, вторичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия |
| Гипервитаминоз D | Повышенный | Нормальный или повышенный | Подавленный | Повышенный | Нормальная или сниженная | Полиурия, жажда, рвота, запор, обезвоживание, нефрокальциноз |
Таким образом, правильный ответ связан с ведущей ролью витамина D в поддержании кальциевого гомеостаза и минерализации скелета. Изменения фосфора также имеют значение, но во многом являются следствием взаимодействия витамина D с паратгормоном и функцией почек. У детей профилактика и лечение дефицита основываются на применении холекальциферола в возрастных дозах с учётом питания и факторов риска. При лечебных дозировках необходим лабораторный контроль кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и 25(OH)D для предупреждения передозировки.