2) тромбов в левом предсердии (+)
3) жидкости в полости перикарда
4) дилатации полостей предсердий
Правильный ответ — поиск тромбов в левом предсердии, прежде всего в его ушке. Тромб формируется при застое крови, наиболее характерном для фибрилляции и трепетания предсердий, митрального стеноза и выраженного увеличения левого предсердия. Его фрагментация может привести к системной артериальной эмболии и развитию кардиоэмболического ишемического инсульта.
Для выявления внутрипредсердного тромба особенно информативна чреспищеводная эхокардиография, поскольку ушко левого предсердия плохо визуализируется при стандартном трансторакальном исследовании. Дополнительными эхокардиографическими признаками высокого эмболического риска служат спонтанное эхоконтрастирование (дым ), снижение скорости опорожнения ушка и выраженная дилатация левого предсердия. Обнаружение тромба определяет необходимость поиска фибрилляции предсердий и выбора антикоагулянтной терапии с учётом размера инфаркта, риска геморрагической трансформации и других противопоказаний.
| Эхокардиографическая находка | Клиническое значение | Предпочтительный метод оценки |
|---|---|---|
| Тромб в левом предсердии или его ушке | Прямой источник кардиоэмболии; особенно характерен для фибрилляции предсердий и митрального стеноза | Чреспищеводная эхокардиография |
| Спонтанное эхоконтрастирование в левом предсердии | Маркер замедленного кровотока и повышенного риска тромбообразования, но не доказательство сформированного тромба | Чреспищеводная или контрастная эхокардиография |
| Дилатация левого предсердия | Косвенный признак хронической перегрузки и субстрата для фибрилляции предсердий; сама по себе не является эмболом | Трансторакальная эхокардиография с измерением объёма предсердия |
| Зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка | Могут указывать на инфаркт миокарда и риск формирования тромба в левом желудочке; это иной механизм кардиоэмболии | Трансторакальная эхокардиография |
| Тромб в полости левого желудочка | Возможный источник эмболии при переднем инфаркте миокарда, аневризме или тяжёлой систолической дисфункции | Трансторакальная эхокардиография, при сомнении — контрастирование |
| Жидкость в полости перикарда | Признак перикардиального выпота; обычно не объясняет артериальную эмболию и не является основной целью поиска при кардиоэмболическом инсульте | Трансторакальная эхокардиография |
Эхокардиографическое исследование после инсульта входит в поиск потенциального кардиального источника эмболии наряду с электрокардиографией и длительным мониторированием ритма. Отсутствие тромба не исключает пароксизмальную фибрилляцию предсердий, поскольку эмбол мог уже оторваться или тромбоз быть преходящим. Выбор антикоагулянта и срок его начала определяют индивидуально после исключения внутричерепного кровоизлияния и оценки риска геморрагической трансформации. Зоны локальной сократимости, дилатация предсердий и перикардиальный выпот имеют диагностическое значение, но уступают выявлению внутрипредсердного тромба как непосредственного эмболического субстрата.