2) абактериальным
3) асептическим
4) иммунным
Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное поражение чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почки, которое в типичных случаях вызывается бактериями. У детей возбудитель чаще проникает восходящим путем из нижних мочевых путей; ведущим патогеном является Escherichia coli. Предрасполагающими факторами служат пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция мочевых путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и нарушения уродинамики.
В основе воспаления лежит размножение микроорганизмов в мочевых путях с активацией врожденного иммунного ответа. В очаг мигрируют нейтрофилы, формируется лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, возникают отек и повреждение канальцев. Клинически это проявляется лихорадкой, интоксикацией, болью в поясничной области; у грудных детей симптомы могут быть неспецифичными — отказ от еды, рвота, вялость, недостаточная прибавка массы тела.
Диагноз подтверждают признаками воспаления мочевых путей: лейкоцитурией, положительной реакцией на лейкоцитарную эстеразу, нередко нитритами и бактериурией. Ключевое значение имеет посев мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам. Поэтому варианты, подразумевающие первично абактериальное, асептическое или иммунное воспаление, не соответствуют типичному патогенезу пиелонефрита; стерильная моча возможна после начала антибактериальной терапии или при иных диагностических ситуациях.
| Признак | Типичная характеристика пиелонефрита | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Этиология | Бактериальная инфекция, чаще E. coli, реже другие энтеробактерии и энтерококки | Обосновывает необходимость антибактериальной терапии |
| Путь инфицирования | Преимущественно восходящий; у новорождённых возможен гематогенный путь | Требует оценки уродинамики и факторов риска рецидива |
| Общие проявления | Лихорадка, озноб, слабость, у детей раннего возраста — неспецифическая интоксикация | Высокая температура без очевидного очага повышает вероятность инфекции мочевой системы |
| Исследование мочи | Лейкоцитурия, бактериурия, положительная лейкоцитарная эстераза; возможны нитриты | Подтверждает воспаление и наличие грамотрицательных бактерий, продуцирующих нитритредуктазу |
| Посев мочи | Выделение значимого количества одного уропатогена | Позволяет подтвердить бактериальную природу и скорректировать антибиотикотерапию |
| Воспалительные маркеры | Повышение С-реактивного белка, прокальцитонина и лейкоцитоз при выраженном процессе | Помогает оценить системную реакцию и риск поражения почечной паренхимы |
| Дифференциальная диагностика | В отличие от гломерулонефрита преобладают лейкоцитурия и бактериурия, а не гематурия с протеинурией и цилиндрами | Позволяет отличить инфекционное поражение почек от иммунокомплексного процесса |
Терапию начинают с эмпирического антибиотика с последующей коррекцией по результатам посева мочи. При обструкции или нарушении оттока мочи необходимо одновременно устранить урологический фактор, поскольку одной антибактериальной терапии может быть недостаточно. У детей с рецидивами, лихорадочной инфекцией мочевых путей или подозрением на рефлюкс проводят ультразвуковое и другие необходимые визуализирующие исследования. Таким образом, бактериальная природа является основным этиологическим признаком пиелонефрита.