2) язвенного колита
3) геморрагического васкулита
4) язвы желудка
Сочетание мelenы с гепатоспленомегалией наиболее характерно для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Вариксы формируются при портальной гипертензии — повышении давления в системе воротной вены, вследствие которого возникают портосистемные коллатерали, в том числе в подслизистом слое пищевода. Разрыв варикозных вен вызывает массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью и/или меленой — черным дегтеобразным стулом с неприятным запахом из-за переваривания гемоглобина.
Гепатоспленомегалия указывает на хроническое заболевание печени либо нарушение портального кровотока. Увеличение селезенки связано с венозным застоем и может сопровождаться гиперспленизмом — цитопенией вследствие повышенного разрушения форменных элементов крови. В детском возрасте причинами портальной гипертензии могут быть цирроз и другие хронические болезни печени, тромбоз или кавернозная трансформация воротной вены, врожденные сосудистые аномалии. Подтверждение источника кровотечения проводят при экстренной эзофагогастродуоденоскопии; ультразвуковое исследование с допплерографией оценивает портальный кровоток, размеры печени и селезенки.
Мелена не является строго специфичной только для варикозного кровотечения, поскольку встречается и при язвенной болезни, эрозивных поражениях желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако наличие выраженной спленомегалии, признаков хронического поражения печени, тромбоцитопении и анамнеза портальной гипертензии существенно повышает вероятность варикозного источника. При подозрении на такое кровотечение необходимы стабилизация гемодинамики, раннее эндоскопическое обследование и специфическая терапия, включая эндоскопическое лигирование вариксов и вазоактивные препараты.
| Состояние | Источник кровотечения | Связь с гепатоспленомегалией | Характерные признаки | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|---|
| Варикозные вены пищевода | Разрыв портосистемных вен пищевода | Типична при портальной гипертензии, особенно спленомегалия | Мелена, гематемезис, анемия, признаки хронической болезни печени | Эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ с допплерографией |
| Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки | Эрозия или разрыв артериального сосуда в области язвы | Обычно отсутствует; возможна только при сопутствующей патологии | Мелена, голодные или связанные с приемом пищи боли, диспепсия | Эзофагогастродуоденоскопия с оценкой язвенного дефекта и стигмат кровотечения |
| Язвенный колит | Диффузное воспалительное поражение слизистой толстой кишки | Не является типичным признаком | Кровь и слизь в жидком стуле, тенезмы, диарея, системные воспалительные проявления | Колоноскопия с биопсией, исследование воспалительных маркеров |
| Геморрагический васкулит | Капиллярное воспаление и кровоизлияния в слизистые, иногда поражение кишечника | Не характерна; гепатоспленомегалия требует поиска другой причины | Пальпируемая пурпура на нижних конечностях, артралгии, абдоминальная боль, возможная кишечная кровь | Клиническая оценка, общий анализ крови, анализ мочи, оценка функции почек |
| Портальная гипертензия без установленного источника кровотечения | Вариксы, портальная гастропатия или коллатерали | Часто сопровождается спленомегалией, асцитом, расширением вен передней брюшной стенки | Гиперспленизм, тромбоцитопения, признаки нарушения портального кровотока | УЗИ с допплерографией, эндоскопия, исследование функции печени |
При острой мelenе с признаками гиповолемии состояние расценивают как потенциально жизнеугрожающее независимо от предполагаемой причины. До эндоскопии оценивают гемодинамику, уровень гемоглобина, тромбоцитов и показатели коагуляции, обеспечивают венозный доступ и коррекцию нарушений кровообращения. При подтвержденном варикозном кровотечении применяют эндоскопическое лигирование; при неэффективности используют баллонную тампонаду или трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование как методы спасения. Дальнейшая тактика направлена на лечение основного заболевания печени или нарушения проходимости воротной вены и профилактику рецидива.