2) дополнительного четвертого (+)
3) отсутствием первого
4) отсутствием второго
Появление дополнительного IV тона связано с нарушением диастолического расслабления и снижением растяжимости желудочка. В конце диастолы гипертрофированное или функционально ригидное миокардиальное волокно оказывает повышенное сопротивление поступлению крови, поэтому сокращение увеличенного предсердия вызывает низкочастотные колебания стенки желудочка. Этот пресистолический звук выслушивается непосредственно перед I тоном и называется галопом предсердий .
Атриомегалия при сердечной недостаточности обычно отражает длительное повышение давления наполнения желудочков и хроническую диастолическую перегрузку. В детском возрасте патологический IV тон особенно важен как признак сниженной комплаентности миокарда; лучше всего он определяется при аускультации колоколом фонендоскопа в области верхушки сердца или у нижнего края грудины. При фибрилляции предсердий IV тон исчезает, поскольку отсутствует координированное сокращение предсердий.
| Аускультативный признак | Механизм возникновения | Клиническое значение |
|---|---|---|
| IV тон сердца | Сокращение предсердия против ригидного желудочка в конце диастолы | Признак сниженной растяжимости желудочка, диастолической дисфункции и повышенного давления наполнения |
| III тон сердца | Быстрое пассивное наполнение желудочка в начале диастолы с вибрацией его стенок | Чаще указывает на объемную перегрузку и систолическую дисфункцию; у детей и подростков может быть физиологическим |
| Суммационный галоп | Сближение III и IV тонов при тахикардии | Свидетельствует о выраженной сердечной недостаточности и значительном повышении давления наполнения |
| Исчезновение IV тона при аритмии | Отсутствие эффективной систолы предсердий | Характерно для фибрилляции предсердий; подтверждает зависимость IV тона от предсердного сокращения |
| Акцент II тона над легочной артерией | Повышение давления в малом круге кровообращения | Косвенный признак легочной гипертензии, нередко сопровождающей левожелудочковую недостаточность |
| Приглушение I тона | Снижение сократимости желудочка, нарушение атриовентрикулярной синхронизации или изменения клапанного аппарата | Неспецифический признак; сам по себе не заменяет оценку функции сердца по эхокардиографии |
Таким образом, правильным является появление дополнительного IV тона, поскольку оно отражает усиленное сокращение увеличенного предсердия при заполнении малорастяжимого желудочка. Для подтверждения причины проводят эхокардиографию с оценкой размеров предсердий, диастолической функции и давления наполнения. Одновременно оценивают частоту сердечных сокращений, ритм, признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения.