2) коробочный характер перкуторного звука над экссудатом
3) укорочение перкуторного звука и смещение органов средостения в здоровую сторону (+)
4) усиленное голосовое дрожание и выраженная бронхофония над экссудатом
Экссудативный плеврит сопровождается накоплением воспалительной жидкости в плевральной полости. Над зоной выпота перкуторный звук становится укороченным или тупым, поскольку жидкость хорошо поглощает звуковые колебания и ограничивает резонанс лёгочной ткани. При значительном объёме экссудата он механически смещает средостение в противоположную, то есть здоровую, сторону; выраженность смещения зависит от количества жидкости и податливости лёгкого.
Над экссудатом обычно выявляются ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, снижение голосового дрожания и бронхофонии: жидкостный слой препятствует передаче голосовых вибраций от бронхов к грудной стенке. Коробочный перкуторный звук характерен преимущественно для повышения воздушности лёгких, например при эмфиземе или пневмотораксе, а усиление голосового дрожания — для уплотнения лёгочной ткани при пневмонической инфильтрации. Поэтому сочетание тупости перкуторного звука с контралатеральным смещением средостения является типичным физикальным признаком массивного плеврального выпота.
| Критерий | Плевральный экссудат | Диагностическое значение и дифференциация |
|---|---|---|
| Перкуторный звук | Укороченный, при большом объёме — выраженно тупой | Обусловлен отсутствием воздушной лёгочной ткани под участком грудной стенки; коробочный звук более характерен для пневмоторакса или гипервоздушности лёгких |
| Положение средостения | При массивном выпоте смещается в здоровую сторону | Смещение в больную сторону типично для ателектаза или выраженного фиброторакса, сопровождающихся уменьшением объёма поражённого лёгкого |
| Голосовое дрожание и бронхофония | Ослаблены или не определяются над зоной жидкости | Жидкость экранирует проведение звуковых колебаний; усиление этих признаков характерно для уплотнения лёгочной ткани |
| Аускультация | Дыхание резко ослаблено или отсутствует; выше верхней границы выпота возможно бронхиальное дыхание | Бронхиальное дыхание над верхней границей связано с компрессией прилежащего лёгкого и не означает усиления проведения звука непосредственно через жидкость |
| Рентгенологическая картина | Однородное затемнение в нижних отделах, сглаживание синуса, дугообразная верхняя граница выпота; при большом объёме — смещение средостения | Помогает оценить распространённость процесса и наличие компрессии лёгкого |
| Ультразвуковое исследование плевры | Анэхогенная или эхогенная жидкость, возможны фибриновые нити, перегородки и осумкованные полости | Более чувствительно, чем обзорная рентгенография, для небольших и локулированных выпотов; используется для навигации при пункции |
| Лабораторная характеристика жидкости | Экссудат соответствует критериям Лайта: отношение белка плевральной жидкости к сывороточному > 0,5, отношение ЛДГ > 0,6 или плевральная ЛДГ > 2/3 верхней границы нормы сыворотки | Позволяет отличить воспалительный выпот от транссудата, возникающего преимущественно при системных нарушениях гидростатического или онкотического давления |
Физикальные признаки должны оцениваться вместе с клинической картиной, данными ультразвукового исследования и рентгенографии органов грудной клетки. При впервые выявленном или значительном выпоте необходим диагностический анализ плевральной жидкости, включая цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследование. Лечение направляют на причину плеврита; при дыхательной недостаточности, эмпиеме или значительном компрессионном синдроме рассматривают эвакуацию содержимого плевральной полости.