2) гемолиз
3) повышение непрямого билирубина
4) ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
При развитии желтухи на фоне хронического гепатита характерно повышение концентрации прямого (конъюгированного) билирубина. В гепатоцитах непрямой билирубин в норме связывается с глюкуроновой кислотой, после чего должен выделяться с желчью. Воспалительное повреждение клеток печени, нарушение внутрипечёночного транспорта и холестаз приводят к задержке конъюгированного билирубина и его поступлению обратно в кровь.
Прямой билирубин является водорастворимым, поэтому при его повышении он появляется в моче, вызывая билирубинурию и тёмное окрашивание мочи. Для гепатоцеллюлярной желтухи также характерно увеличение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы; при выраженном холестатическом компоненте повышаются щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза. Выраженность гипербилирубинемии зависит от активности воспаления и степени нарушения функции печени.
Гемолиз сопровождается преимущественным увеличением непрямого билирубина, поскольку образуется избыток билирубина при распаде эритроцитов, не успевающий конъюгироваться в печени. Скорость оседания эритроцитов может изменяться при воспалительных заболеваниях, но является неспецифическим показателем и не определяет тип желтухи. Поэтому наиболее характерным лабораторным признаком желтухи при хроническом гепатите служит именно конъюгированная гипербилирубинемия.
| Вариант желтухи | Основной механизм | Преимущественная фракция билирубина | Моча | Типичные лабораторные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Гепатоцеллюлярная при хроническом гепатите | Повреждение гепатоцитов, нарушение конъюгации и выведения билирубина, внутрипечёночный холестаз | Прямой, нередко смешанное повышение | Тёмная, билирубин положительный | Повышение АЛТ и АСТ, при холестазе — ЩФ и ГГТ |
| Гемолитическая | Усиленный распад эритроцитов с образованием избытка билирубина | Непрямой | Билирубин отсутствует, уробилиноген повышен | Анемия, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина, повышение ЛДГ |
| Механическая, или обтурационная | Препятствие оттоку желчи по внепечёночным желчным путям | Прямой | Резко тёмная, билирубин положительный | Значительное повышение ЩФ и ГГТ, ахоличный стул, кожный зуд |
| Синдром Жильбера | Наследственное снижение активности фермента конъюгации билирубина | Непрямой | Обычно нормальная, билирубин отсутствует | Печёночные ферменты обычно не изменены, гемолиз отсутствует |
| Синдромы Дабина—Джонсона и Ротора | Нарушение транспорта уже конъюгированного билирубина в гепатоците | Прямой | Билирубин положительный | Доброкачественное течение, активность трансаминаз обычно нормальная |
Определение фракций билирубина помогает отличить поражение печени и холестаз от гемолитических состояний. При хроническом гепатите оценку билирубина проводят вместе с активностью трансаминаз, холестатических ферментов, показателями синтетической функции печени и данными визуализации. Нарастание общего и прямого билирубина, особенно в сочетании с удлинением протромбинового времени или снижением альбумина, может указывать на ухудшение функционального состояния печени. СОЭ не используется для установления механизма желтухи.