2) цефтриаксон
3) ванкомицин (+)
4) ампициллин
Ванкомицин является предпочтительным препаратом эмпирической терапии при тяжелой инвазивной стафилококковой инфекции, поскольку до получения антибиотикограммы необходимо обеспечить активность не только против метициллин-чувствительного Staphylococcus aureus (MSSA), но и против метициллин-резистентного штамма (MRSA). Промедление с назначением эффективного анти-MRSA-препарата при бактериемии, сепсисе, деструктивной пневмонии, эндокардите или остеомиелите повышает риск прогрессирования инфекции и метастатических гнойных очагов.
Ванкомицин относится к гликопептидным антибиотикам и связывается с терминальными остатками D-аланил-D-аланина предшественников пептидогликана. Это блокирует построение клеточной стенки грамположительных бактерий и оказывает бактерицидное действие на большинство штаммов S. aureus, включая MRSA. При тяжелой инфекции препарат вводят внутривенно; пероральная форма не обеспечивает системного эффекта и применяется преимущественно при инфекции, вызванной Clostridioides difficile.
Цефуроксима аксетил является пероральным цефалоспорином и не подходит для стартовой терапии тяжелого системного процесса. Цефтриаксон и ампициллин не обладают надежной активностью против MRSA, а ампициллин дополнительно разрушается стафилококковой пенициллиназой. После идентификации возбудителя лечение деэскалируют: при подтвержденном MSSA предпочтительны антистафилококковые β-лактамы, обычно более эффективные, чем ванкомицин.
| Препарат или подход | Активность против MRSA | Значение при тяжелой стафилококковой инфекции |
|---|---|---|
| Ванкомицин | Надежная | Предпочтительный эмпирический препарат до получения результатов чувствительности; вводится внутривенно |
| Цефуроксима аксетил | Отсутствует | Пероральный препарат; не обеспечивает необходимого режима терапии при сепсисе и других инвазивных формах |
| Цефтриаксон | Отсутствует | Не перекрывает MRSA и не является оптимальным целевым препаратом против MSSA |
| Ампициллин | Отсутствует | Большинство штаммов S. aureus устойчивы вследствие продукции пенициллиназы |
| Оксациллин или цефазолин | Отсутствует | Предпочтительны после подтверждения MSSA; позволяют провести деэскалацию терапии |
| Микробиологическое исследование | Определяет фенотип чувствительности | Посев крови или материала из очага следует выполнить до введения антибиотика, если это не задерживает лечение |
| Контроль источника инфекции | Не зависит от резистентности | Дренирование абсцесса, санация очага и удаление инфицированного катетера повышают эффективность антибиотикотерапии |
Дозу ванкомицина у детей рассчитывают по массе тела и корректируют с учетом функции почек и фармакокинетического мониторинга. При серьезных MRSA-инфекциях целевой показатель экспозиции AUC24/MIC обычно составляет 400–600, что позволяет сочетать клиническую эффективность с уменьшением риска нефротоксичности. Одновременно необходимо получить посевы из предполагаемого очага и крови, оценить наличие бактериемии и исключить вторичные очаги инфекции. После получения антибиотикограммы спектр лечения следует сузить до наиболее эффективного и безопасного препарата.