2) 0,5 ЕД/кг в сутки
3) 0,1 ЕД/кг в час (+)
4) 1,0 ЕД/кг в сутки
В учебно-клиническом контексте под диабетической комой обычно подразумевается тяжёлый диабетический кетоацидоз (ДКА), при котором показана непрерывная внутривенная инфузия короткодействующего инсулина. Стандартная доза при тяжёлом ДКА составляет 0,1 ЕД/кг/ч, что соответствует отмеченному варианту. Инфузию начинают после первичной регидратации изотоническим раствором и оценки уровня калия; болюсное введение инсулина у детей, как правило, не требуется.
Инсулин подавляет липолиз и образование кетоновых тел, тормозит печёночный глюконеогенез и способствует утилизации глюкозы тканями. Поэтому его вводят непрерывно до устранения кетоза и метаболического ацидоза, а не только до снижения концентрации глюкозы в крови. При уменьшении гипергликемии в инфузионную терапию добавляют раствор глюкозы, продолжая введение инсулина для завершения коррекции кетоацидоза.
Более высокая скорость, например 0,5 ЕД/кг/ч, существенно увеличивает риск гипогликемии, гипокалиемии и осмотических осложнений, включая отёк головного мозга. Суточные дозировки не подходят для неотложной терапии, поскольку в остром периоде необходима управляемая почасовая инфузия с титрацией по клиническим и лабораторным показателям. В современных педиатрических протоколах при менее тяжёлом ДКА в отдельных случаях допускается скорость 0,05 ЕД/кг/ч, однако при коме и тяжёлом кетоацидозе экзаменационным стандартом является 0,1 ЕД/кг/ч.
| Этап или показатель | Ориентир | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Диагностические признаки ДКА | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, венозный pH < 7,30 и/или бикарбонат < 18 ммоль/л | Подтверждают необходимость комплексной терапии с регидратацией и внутривенным инсулином |
| Стандартная скорость инсулина | 0,1 ЕД/кг/ч непрерывно через инфузионный насос | Обеспечивает подавление кетогенеза и постепенную коррекцию гипергликемии и ацидоза |
| Начало инфузии | Обычно через 1 час после начала регидратации; при выраженной гипокалиемии сначала восполняют калий | Снижается риск сосудистого коллапса и опасного перемещения калия в клетки |
| Допустимая скорость снижения гликемии | Примерно 2–5 ммоль/л/ч | Слишком быстрое падение повышает риск гипогликемии и церебральных осложнений |
| Добавление глюкозы | При снижении гликемии примерно до 14–17 ммоль/л или при слишком быстром её падении | Позволяет продолжить введение инсулина до прекращения кетогенеза, не допуская гипогликемии |
| Калиевый обмен | Регулярный контроль калия; при снижении его концентрации — введение калия с инфузионным раствором | Инсулин перемещает калий из плазмы в клетки, поэтому возможна клинически значимая гипокалиемия |
| Завершение внутривенной терапии | Исчезновение кетоза, нормализация pH и бикарбоната, восстановление сознания и возможности питания | Переход на подкожный инсулин выполняют с перекрытием инфузии, чтобы не допустить рецидива кетоацидоза |
Эффективность лечения оценивают прежде всего по исчезновению кетонемии и ацидоза, а не только по уровню глюкозы. На протяжении терапии необходимы частый контроль гликемии, электролитов, кислотно-основного состояния, диуреза и неврологического статуса. Ухудшение сознания, головная боль, рвота или брадикардия требуют исключения церебрального отёка. После стабилизации состояния внутривенный инсулин заменяют на подкожную базис-болюсную схему с обязательным временным перекрытием.