2) параэзофагеальная
3) смешанная
4) гигантская
Аксиальная (скользящая) форма является наиболее распространённым вариантом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и составляет подавляющее большинство случаев. При этом абдоминальный отдел пищевода, пищеводно-желудочный переход и часть кардиального отдела желудка смещаются через пищеводное отверстие в заднее средостение. Основой формирования грыжи служат расширение пищеводного отверстия и ослабление связочного аппарата, прежде всего пищеводно-диафрагмальной мембраны; повышенное внутрибрюшное давление способствует прогрессированию смещения.
Клинически аксиальная грыжа часто ассоциируется с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, поскольку нарушается антирефлюксный барьер: изменяется положение нижнего пищеводного сфинктера и уменьшается эффективность диафрагмальной ножки. Наиболее типичны изжога, кислая регургитация, загрудинная боль, дисфагия; небольшие грыжи могут протекать бессимптомно. Эндоскопическим признаком служит расположение пищеводно-желудочного перехода и Z-линии проксимальнее диафрагмального вдавления, обычно более чем на 2 см; для уточнения анатомии применяют рентгеноскопию с контрастированием и манометрию высокого разрешения.
При параэзофагеальной грыже пищеводно-желудочный переход обычно сохраняет положение ниже диафрагмы, а рядом с пищеводом перемещается дно или тело желудка. Смешанный тип сочетает оба механизма, а гигантская грыжа характеризуется значительным объёмом пролабирующих органов и не является самостоятельным базовым анатомическим типом. Поэтому именно аксиальная форма закономерно занимает первое место по частоте выявления.
| Тип грыжи | Основное анатомическое отличие | Типичные клинические особенности | Диагностические признаки | Общий принцип ведения |
|---|---|---|---|---|
| I, аксиальная (скользящая) | Пищеводно-желудочный переход и кардиальный отдел желудка смещаются выше диафрагмы | Часто изжога, регургитация, проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; возможно бессимптомное течение | Разобщение диафрагмального вдавления и Z-линии более чем на 2 см при эндоскопии или контрастном исследовании | Изменение образа жизни и ингибиторы протонной помпы при рефлюксе; операция при осложнённом или рефрактерном течении |
| II, истинная параэзофагеальная | Пищеводно-желудочный переход расположен ниже диафрагмы, рядом с пищеводом пролабирует дно желудка | Раннее насыщение, боли, дисфагия; риск ущемления и заворота желудка | Параэзофагеальный мешок при сохранённом положении пищеводно-желудочного перехода | Обычно рассматривается вопрос о хирургической коррекции из-за риска механических осложнений |
| III, смешанная | Одновременно смещаются пищеводно-желудочный переход и значительная часть желудка | Сочетание рефлюксных и компрессионных симптомов, возможны анемия и дыхательные нарушения | Признаки аксиального смещения в сочетании с параэзофагеальным компонентом | При выраженных симптомах или осложнениях преимущественно хирургическое лечение |
| IV, сложная | Через расширенное отверстие в грудную клетку перемещаются желудок и другие органы брюшной полости | Компрессия органов средостения, одышка, сердечно-лёгочные симптомы, высокий риск осложнений | КТ или контрастное исследование выявляет пролабирование кишечника, селезёнки или других органов | Тактика определяется размером, симптомами, состоянием пациента и риском ущемления |
| Гигантская грыжа | Термин описывает большие размеры грыжевого выпячивания, чаще при III–IV типах | Рефлюкс, дисфагия, постпрандиальная боль, одышка, анемия вследствие эрозий или язв | Большой объём желудка или других органов в грудной клетке по данным КТ, рентгенографии или эндоскопии | Нередко требуется плановая реконструктивная операция с восстановлением анатомии пищеводного отверстия |
Размер грыжи не всегда прямо отражает выраженность симптомов: небольшое аксиальное смещение может сопровождаться тяжёлым рефлюксом, тогда как крупная грыжа иногда протекает малосимптомно. При эндоскопии важно оценивать не только наличие грыжи, но и эзофагит, пищевод Баретта, эрозии и признаки кровотечения. Параэзофагеальные и смешанные варианты требуют особенно тщательной оценки риска ущемления, заворота и компрессии соседних органов.