2) обструктивного бронхита
3) пневмонии
4) заглоточного абсцесса
Сочетание грубого лающего кашля, осиплости и шумного затруднённого дыхания наиболее характерно для стеноза гортани, чаще развивающегося при остром стенозирующем ларинготрахеите (крупе). Воспалительный отёк слизистой оболочки, особенно в подсвязочном пространстве, резко уменьшает просвет верхних дыхательных путей. У детей он анатомически узкий, поэтому даже небольшое утолщение стенки существенно повышает сопротивление воздушному потоку и вызывает инспираторный стридор — громкое свистящее дыхание, преимущественно на вдохе.
Осиплость обусловлена отёком и воспалением голосовых складок, а лающий кашель — вовлечением гортани и подсвязочного отдела. Диагноз стеноза в большинстве случаев устанавливают клинически, оценивая наличие стридора в покое или при беспокойстве, втяжения уступчивых мест грудной клетки, частоту дыхания, цвет кожных покровов и уровень сознания. Усиление дыхательной работы, появление стридора в покое, цианоз, вялость или истощение дыхания указывают на прогрессирование обструкции и требуют неотложной помощи.
При бронхообструкции преимущественно выслушиваются экспираторные свистящие хрипы и удлинённый выдох, а изменения голоса обычно отсутствуют. Пневмония проявляется лихорадкой, интоксикацией, локальными влажными хрипами или крепитацией и не сопровождается типичным лающим кашлем. Заглоточный абсцесс может вызывать стридор, но для него более характерны дисфагия, слюнотечение, болезненность и вынужденное положение головы, гнусавый или приглушённый голос.
| Состояние или степень стеноза | Основные клинические признаки | Диагностическое и тактическое значение |
|---|---|---|
| Стеноз I степени, компенсированный | Осиплость и лающий кашель; стридор возникает при плаче или физической нагрузке; в покое дыхание относительно свободное. | Клиническое наблюдение, оценка динамики и раннее лечение отёка верхних дыхательных путей. |
| Стеноз II степени, субкомпенсированный | Стридор появляется в покое, отмечаются тахипноэ, втяжение яремной ямки и межрёберных промежутков, беспокойство ребёнка. | Признаки выраженной обструкции; необходимы срочная терапия и наблюдение за сатурацией и дыхательной работой. |
| Стеноз III степени, декомпенсированный | Постоянный стридор, резкое участие вспомогательной мускулатуры, выраженные втяжения грудной клетки, гипоксемия, истощение или нарушение сознания. | Угроза дыхательной недостаточности; требуется неотложная помощь, готовность к обеспечению проходимости дыхательных путей. |
| Стеноз IV степени, асфиксия | Потеря сознания, апноэ или агональное дыхание, брадикардия, выраженный цианоз; стридор может ослабевать из-за критического снижения воздушного потока. | Терминальное состояние, требующее немедленной реанимации и восстановления проходимости дыхательных путей. |
| Обструктивный бронхит | Экспираторная одышка, удлинённый выдох, диффузные свистящие хрипы; голос обычно не изменён. | Поражение преимущественно нижних дыхательных путей, а не гортани; ведущий шум — свист на выдохе, а не инспираторный стридор. |
| Пневмония | Лихорадка, интоксикация, кашель, тахипноэ, локальные влажные хрипы или крепитация, возможны признаки дыхательной недостаточности. | Локальные изменения в лёгких и рентгенологические признаки инфильтрации не объясняют осиплость и типичный лающий кашель. |
| Заглоточный абсцесс | Лихорадка, выраженная боль при глотании, слюнотечение, отказ от еды, ограничение движений шеи, выбухание задней стенки глотки; возможен стридор. | Инфекционное поражение глубоких тканей шеи; осмотр глотки проводят осторожно, а при подозрении необходимы срочная консультация специалиста и визуализация. |
При остром стенозирующем ларинготрахеите лечение начинают без задержки: ребёнка успокаивают, обеспечивают увлажнённый кислород при гипоксемии и назначают системный глюкокортикостероид. При стенозе средней и тяжёлой степени применяют ингаляционный адреналин, одновременно организуя мониторинг и готовность к обеспечению дыхательных путей. Инвазивные манипуляции в области гортани без необходимости могут усилить тревогу и обструкцию, поэтому ребёнка следует осматривать максимально бережно.