2) сухие свистящие
3) мелкопузырчатые влажные (+)
4) крупнопузырчатые влажные
Для бронхиолита наиболее характерны диффузные мелкопузырчатые влажные хрипы, обычно выслушиваемые с обеих сторон, преимущественно на вдохе. Воспалительный отёк стенок терминальных бронхиол, гиперсекреция слизи и скопление эпителиального детрита суживают просвет мелких дыхательных путей. При прохождении воздуха через жидкий секрет и расправлении частично обтурированных бронхиол возникают короткие звучные потрескивающие феномены, воспринимаемые как мелкопузырчатые влажные хрипы.
Аускультативная картина нередко сочетается с удлинённым выдохом и диффузными сухими свистящими хрипами, однако именно двусторонние мелкопузырчатые влажные хрипы отражают вовлечение мелких дыхательных путей и являются типичным признаком бронхиолита. В отличие от крупнопузырчатых хрипов, связанных преимущественно с секретом в крупных бронхах, мелкопузырчатые феномены локализуются дистальнее. Разнокалиберные влажные хрипы более характерны для распространённого поражения бронхов и бронхов лёгкого различного диаметра.
Диагноз бронхиолита устанавливают прежде всего клинически: обычно у ребёнка первых двух лет жизни после симптомов вирусной инфекции верхних дыхательных путей развиваются тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки, дыхательная недостаточность и диффузные аускультативные изменения. Изолированный характер хрипов не является достаточным критерием, поэтому оценивают возраст, динамику заболевания, сатурацию кислорода и наличие очаговых признаков поражения лёгких. При типичном течении рутинные рентгенография грудной клетки и лабораторное подтверждение вируса обычно не требуются.
| Состояние | Типичные аускультативные признаки | Особенности, помогающие отличить |
|---|---|---|
| Бронхиолит | Диффузные мелкопузырчатые влажные хрипы, нередко свистящие хрипы и удлинённый выдох | Ранний детский возраст, начало после вирусной инфекции, двусторонность и распространённость изменений |
| Бронхиальная астма | Преимущественно сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе | Вариабельная бронхиальная обструкция, повторные эпизоды, атопический анамнез; влажные хрипы не являются ведущим признаком |
| Очаговая пневмония | Локальные мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация, ослабление дыхания, иногда бронхиальное дыхание | Фокальность изменений, лихорадка, признаки интоксикации, возможные изменения на рентгенограмме |
| Острый бронхит | Разнокалиберные влажные и сухие хрипы, часто изменяющиеся после кашля | Поражение бронхов более крупного калибра, обычно без выраженной дыхательной недостаточности у ранее здорового ребёнка |
| Обструкция инородным телом | Односторонние или асимметричные свистящие хрипы, ослабление дыхания | Внезапное начало, связь с эпизодом аспирации, отсутствие типичной вирусной продромы |
| Круп и ларинготрахеит | Инспираторный стридор, грубый кашель, изменение голоса | Преимущественное поражение верхних дыхательных путей; влажные хрипы в лёгких не являются ведущим симптомом |
Таким образом, правильный ответ основан на поражении терминальных бронхиол и формировании секрета в мелких дыхательных путях. Хрипы при бронхиолите обычно диффузные и двусторонние, что отличает заболевание от очаговой пневмонии и односторонней обструкции. Выраженность дыхательной недостаточности оценивают не только по аускультации, но и по частоте дыхания, втяжениям грудной клетки, способности ребёнка пить и уровню сатурации. Основу лечения типичного бронхиолита составляет поддерживающая терапия с обеспечением проходимости носовых ходов, достаточной гидратации и кислородной поддержки по показаниям.