2) открытый перелом черепа, ушиб головного мозга
3) открытый перелом черепа, сотрясение головного мозга
4) открытый перелом свода черепа
Обязательным критерием проникающего ранения черепа является повреждение твёрдой мозговой оболочки. Именно её нарушение создаёт прямое сообщение между полостью черепа и внешней средой, вследствие чего травма относится к открытой проникающей черепно-мозговой, а не только к открытому перелому костей черепа. При этом могут возникать истечение ликвора, выпадение или загрязнение мозгового вещества, занос инфекции и формирование внутричерепных осложнений.
Открытый перелом свода черепа сам по себе не доказывает проникновение в полость черепа: если твёрдая мозговая оболочка сохранена, повреждение расценивают как открытое непроникающее. Сотрясение или ушиб головного мозга характеризуют функциональное либо структурное повреждение мозга, но не определяют целостность оболочек; поэтому они не заменяют критерий нарушения твёрдой мозговой оболочки. Диагностика основывается на осмотре раны, выявлении ликвореи и данных компьютерной томографии в костном и мозговом режимах, позволяющих оценить перелом, инородные тела и состояние внутричерепных структур.
Повреждение твёрдой мозговой оболочки может быть очевидным при ревизии раны или предполагаться по ликворе, видимому дефекту оболочки и сообщению раневого канала с полостью черепа. В детском возрасте особенно важны тщательная оценка раны и нейровизуализация, поскольку небольшая кожная рана может сочетаться с вдавленным переломом и скрытым разрывом оболочки.
| Вид повреждения | Состояние твёрдой мозговой оболочки | Сообщение с полостью черепа | Основные признаки | Диагностическая оценка |
|---|---|---|---|---|
| Закрытая черепно-мозговая травма | Сохранена | Отсутствует | Нет раны, сообщающейся с костями черепа; возможны сотрясение, ушиб, внутричерепная гематома | Не относится к открытым повреждениям |
| Повреждение мягких тканей головы | Сохранена | Отсутствует | Рассечение или ушиб кожи и апоневроза без перелома костей | Черепно-мозговая травма может отсутствовать |
| Открытый непроникающий перелом черепа | Сохранена | Отсутствует | Рана мягких тканей и перелом кости; возможны сотрясение или ушиб мозга | Открытая травма без проникновения в полость черепа |
| Проникающее ранение черепа | Нарушена | Имеется | Раневой канал достигает внутричерепного пространства; возможны ликворея и повреждение мозга | Ключевой диагностический критерий — дефект твёрдой мозговой оболочки |
| Сквозное, или перфоративное, ранение | Нарушена в зоне входа и выхода | Имеется на всём протяжении канала | Есть входное и выходное отверстия; повреждение мозга и оболочек обычно более обширное | Разновидность проникающей травмы |
| Вдавленный перелом с разрывом оболочки | Нарушена | Имеется | Фрагменты кости смещены внутрь, возможны ушиб мозга, гематома, загрязнение раны | Расценивается как проникающая травма независимо от выраженности неврологических симптомов |
Отсутствие видимой ликвореи не исключает повреждения твёрдой мозговой оболочки, поскольку дефект может быть небольшим или закрываться тканями. При подозрении на проникающую травму требуется срочная нейрохирургическая оценка, профилактика инфекционных осложнений и решение вопроса о хирургической обработке. Особое значение имеют удаление доступных инородных тел и костных фрагментов, герметичное закрытие дефекта оболочки и предупреждение ликворной фистулы. Таким образом, именно состояние твёрдой мозговой оболочки определяет границу между открытым непроникающим и проникающим повреждением черепа.